Romosozumab-AQQG

很多人对骨质疏松的印象，是老了之后的小事。腰背痛、个子变矮、容易抽筋，常被当作普通劳损或自然衰老。真正的危险在骨头变脆之后，一次弯腰搬东西、一次不小心的滑倒，就可能骨折。髋部骨折尤其凶险，救治不及时，患者一年内死亡率可以达到两成到三成，大约一半的人会失去生活自理能力。骨质疏松因此被称为沉默的杀手，它不喊疼，等出现骨折往往已经晚了。 我国骨质疏松症患者人数庞大，有估算接近9000万。在50岁以上女性中，患病率约为32.1%，到了65岁以上，这一比例升到51.6%。女性绝经后雌激素水平快速下降，骨量流失明显加快，是这类骨折最高发的人群。过去的治疗思路，要么抑制骨吸收，要么促进骨形成，两条路只能选一条走，很难在短时间内把骨量补回来。 ▍为什么说是双效新药 罗莫索珠单抗（商品名易稳泰）是一类人源化单克隆抗体，作用靶点是骨硬化蛋白。骨硬化蛋白原本通过Wnt信号通路来调控骨形成，平时会抑制成骨细胞工作，等于给造骨踩刹车。这款药把刹车松开，一方面让成骨细胞更活跃、促进新骨形成，另一方面同时抑制破骨细胞、减少骨流失。它把促进骨形成和抑制骨吸收两件事合在一种药里完成。 这一点和市面上的老药明显不同。双膦酸盐、地舒单抗这类主流药物，核心是抑制骨吸收、减少骨量流失，属于节流。特立帕肽这类促骨形成药，核心是刺激新骨生长，属于开源。罗莫索珠单抗是全球首个也是目前唯一同时具备这两种作用的生物制剂，等于开源和节流一起做。它因此被克利夫兰医学中心评为2020年度十大医疗创新之一。 ▍关键数据：椎体骨折风险降多少 判断一种骨质疏松药有没有用，核心看两件事，骨密度能不能提上来，骨折风险能不能降下去。罗莫索珠单抗在关键III期研究里两项都交出了数据。 FRAME研究把受试者分为用药组和安慰剂组，治疗12个月后，用药组新发椎体骨折风险比安慰剂组低73%。同时腰椎骨密度提升13.3%，全髋提升6.8%，股骨颈提升5.2%[1]。 ARCH研究让用药组先打罗莫索珠单抗、之后序贯使用阿仑膦酸钠，与单用阿仑膦酸钠相比，椎体骨折风险降低约50%[2]。 STRUCTURE研究把它和另一款促骨形成药特立帕肽直接对比，治疗12个月，罗莫索珠单抗在腰椎、全髋等部位的骨密度提升幅度，大约是特立帕肽的2倍[3]。 这些数据来自特定研究人群，真实世界里的个体差异客观存在。它的适用对象，是骨折高风险的绝经后女性骨质疏松患者，包括已经有脆性骨折史、或者骨密度T值降到负2.5以下的人群。普通骨量偏低但风险不高的人，未必用得到这一层级。 骨质疏松最麻烦的地方，是骨折会接连发生。研究显示，发生过一次骨折的女性，之后再骨折的风险增加约86%。有椎体骨折的绝经后女性，约五分之一会在一年内出现新骨折。有过髋部骨折的女性，近一半此前已经历过脆性骨折[5]。骨折后的头一两年是再发风险最高的窗口，这段时间把骨强度尽快拉起来，意义尤其大。这些研究也奠定了它作为极高骨折风险患者治疗选择的地位，已被多国权威指南收录。 ▍谁能用，哪些人要避开 这款药标准疗程是每月皮下注射一次，连续12次，也就是一年，单次剂量210毫克，由医护操作给药。按药品说明书，这一年疗程结束后，一般要接续使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗）来维持已经长回来的骨密度，一个疗程结束后，不要紧接着再开始第二个疗程。 有几类人要格外当心。药品带有心血管相关的黑框警告，近期（过去一年内）发生过心肌梗死或中风的患者禁用。用药前要先纠正低钙血症，按说明书要求，治疗期间也要保证足量钙和维生素D摄入。有严重过敏史、或者对药物成分过敏的人同样不适合。 国内可及性方面，罗莫索珠单抗于2025年12月获国家药监局批准上市，2026年5月在北京积水潭医院开出全国首方，正式进入临床使用[4][5]。作为刚落地的新药，价格和医保报销仍在各地推进过程中，具体看当地政策和医疗机构的实际情况。 骨质疏松的防治，药物只是其中一环。日常保证钙和维生素D摄入、坚持负重运动、戒烟限酒、减少浓茶咖啡，是基础中的基础。骨密度检测也值得安排，按原发性骨质疏松症诊疗指南（2022），绝经后女性、65岁以上人群每年查一次，40到65岁的高危人群可每1到2年筛查[6]。已经发生过脆性骨折的人，再发骨折的风险明显升高，主动就医评估很有必要。居家防跌倒同样关键，改善照明、清除地面障碍物、浴室加防滑垫，能直接降低骨折发生的机会。 罗莫索珠单抗的落地，给骨折高风险的骨质疏松患者多了一个选项。但它不是人人都适合，也不是日常预防的替代品。对大多数还处于早期、风险不算高的人来说，把钙和维生素D补够、把运动坚持下来，仍然是最划算的做法。对已经反复骨折、骨密度很低的高危人群，这种能同时造骨又防流失的双效药，意味着在骨折最高发的那一两年窗口里，有机会更快把骨强度拉起来。 免责声明：本文基于已发表的临床研究与公开获批信息整理，仅供医学进展科普，不构成任何诊疗建议。是否用药、如何用药，请前往正规医疗机构，由医生结合个人情况判断。 参考资料 [1] Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al. Romosozumab Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2016;375(16):1532-1543. [2] Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2017;377(15):1417-1427. [3] Langdahl BL, Libanati C, Crittenden DB, et al. Romosozumab versus Teriparatide in Postmenopausal Women with Osteoporosis. Lancet. 2017;390(10102):1585-1594. [4] 国家药品监督管理局. 2025年12月22日药品批准证明文件送达信息. 罗莫索珠单抗注射液（国药准字SJ20250027）. [5] 安进中国. 易稳泰（罗莫索珠单抗注射液）在华获批. 2026-05-06. [6] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）.

综述目的：类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）影响全球约1%的人口，是成人中最常见的炎症性关节炎。RA已被确认为继发性骨质疏松症（Osteoporosis, OP）的重要危险因素。RA中的骨丢失发生在三个解剖学层面：关节周围骨量减少、关节边缘侵蚀以及全身性系统性OP。理解破骨细胞介导的RA骨丢失的复杂机制对于开发靶向干预措施至关重要，而识别具有OP和骨折风险的个体仍为首要任务。本综述将重点介绍这些领域的最新进展。近期发现：RA骨丢失管理与预防的基石仍是疾病活动度控制与炎症减轻。在本综述中，研究人员将讨论理解RA骨丢失机制的最新进展，以及当前RA和抗OP治疗对RA人群的骨骼效应。研究人员还强调了未来研究可能聚焦的领域，以指导这些患者骨骼健康的最佳管理。总结：RA相关骨丢失仍然是发病的重要原因，凸显了改善骨折风险分层、优化治疗方法以及提高监测策略标准化的必要性。关键证据空白依然存在，包括缺乏经过验证的RA特异性骨折风险阈值来指导治疗决策，以及缺乏比较RA相关骨质疏松症中骨保护药物的前瞻性随机试验。RA男性患者的数据仍然有限，需要进一步工作来阐明生物制剂的相对骨骼效应。此外，接受疾病改善抗风湿药物（Disease-Modifying Antirheumatic Drug, DMARD）治疗且病情稳定的患者的最佳双能X线吸收测定法（Dual-energy X-ray Absorptiometry, DXA）监测间隔尚未明确，导致临床实践存在显著差异。解决这些未满足的需求对于推进RA患者的骨骼健康管理、减少骨折负担至关重要。**Introduction** 类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）影响全球约1%的人口，是成人中最常见的炎症性关节炎。RA已被确认为继发性骨质疏松症（Osteoporosis, OP）的重要危险因素，既往研究显示RA使髋部骨折的相对风险增加约60–80%，骨盆和椎体骨折的风险相似或更高，且在调整糖皮质激素（Glucocorticoid, GC）使用和体力活动不足后，超额风险仍然存在。这些风险跨越所有年龄组和性别，凸显了系统性炎症作为独立危险因素的首要地位。近年来，大量研究进一步探讨了疾病活动度与OP的关系，多数报告发现RA中较高的疾病活动度与骨丢失和/或OP相关。RA中的骨丢失发生在三个解剖学层面：关节周围骨量减少、关节边缘侵蚀以及全身性系统性OP。驱动这些变化的主要分子框架以RANK/RANKL/OPG轴为中心，促炎细胞因子（主要是TNF-α、IL-1、IL-6和IL-17）通过上调滑膜成纤维细胞和活化T淋巴细胞上的RANKL来驱动破骨细胞生成。同时，Wnt/DKK-1/sclerostin介导的成骨细胞活性抑制损害了偶联骨形成，而糖皮质激素（GCs）通过影响钙吸收、成骨细胞分化和性激素代谢独立放大骨丢失。理解破骨细胞介导的RA骨丢失的复杂机制对于开发靶向干预措施至关重要，本综述将重点介绍这些领域的最新进展。双能X线吸收测定法（Dual-energy X-ray Absorptiometry, DXA）是评估RA骨骼健康的诊断标准，而FRAX?工具是一种经过验证的骨折概率工具（将RA列为十二个临床风险因素之一）。RA骨骼健康的最佳管理与当前护理之间存在差距，近期数据支持了这一点。例如，尽管DXA在临床环境中广泛使用，但一项近期澳大利亚研究发现，在1,247名早期RA患者中，诊断后两年内仅有46%接受了DXA检查，而在骨密度（Bone Mineral Density, BMD）确诊为OP或骨量减少的患者中，38%接受了抗骨质疏松药物治疗。未使用GC的年轻男性和女性是筛查最不足的群体，证实了即使在特征明确的队列中，指南建议与临床实践之间仍存在显著的执行差距。跌倒风险也被确定为RA人群中骨折风险的一个显著且常被忽视的决定因素。因此，本综述将讨论相关的研究进展和管理进展。RA骨丢失管理与预防的基石仍是疾病活动度控制与炎症减轻。传统和生物疾病改善抗风湿药物（Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs）可减少炎症并减缓关节侵蚀；尽管当前临床实践中采用了强化的靶向治疗策略，但研究表明RA患者的骨折风险仍比普通人群高两倍，这凸显了在RA患者中更多关注骨骼健康的必要性。在本综述中，研究人员将讨论理解RA骨丢失机制的最新进展，以及当前RA和抗OP治疗对RA人群的骨骼效应。**An Overview of the Pathogenesis of RA Related Bone loss** 骨重塑是骨吸收（由破骨细胞执行）和骨形成（由成骨细胞执行）的动态过程，确保骨骼完整性和矿物质稳态的维持。这是分子、机械和细胞因素的相互作用。骨转换失衡导致骨密度和骨形成下降。RA中的骨丢失源于免疫介导、分子和医源性机制在局部和全身水平上的复杂相互作用。近期研究将新因素引入了对破骨细胞激活与RANK/RANKL/OPG通路经典途径的理解；由IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α介导的炎症状态不仅通过RANKL，还通过Wnt/DKK1/sclerostin通路激活和分化破骨细胞，导致骨丢失。促炎细胞因子（包括IL-6及其可溶性受体）诱导成纤维细胞样滑膜细胞（Fibroblast-like Synoviocytes, FLS）中RANKL的表达，并对于TNF-α和IL-17介导的RANKL上调至关重要，共同驱动破骨细胞分化和关节周围骨侵蚀。Th17细胞在发炎的滑膜中丰富，放大炎症细胞因子分泌，触发RANKL表达，并通过IL-17刺激滑膜成纤维细胞进一步上调RANKL，而循环单核细胞在这些促炎信号的影响下转化为破骨细胞；TNF还通过DKK1和sclerostin抑制Wnt信号来抑制成骨细胞驱动的骨形成，进一步限制骨再生。滑膜成纤维细胞作为“RANKL工厂”，表达极高水平的膜结合RANKL，通过直接接触有效激活破骨细胞前体，而滑膜成纤维细胞、骨细胞和M1巨噬细胞过表达Wnt抑制剂DKK-1和sclerostin，阻断Wnt配体相互作用并失活关键成骨转录因子。自身抗体，特别是抗瓜氨酸化蛋白抗体（Anti-citrullinated Protein Antibodies, ACPA），也参与骨丢失的发病机制；ACPA可在关节炎发作前诱导破骨细胞分化和激活，髓系前体细胞表面表达瓜氨酸化波形蛋白，作为ACPA的靶点，ACPA结合Fc-γ受体并促进CXCL8驱动的破骨细胞增殖和成熟。Th细胞衰老，可能伴随控制全身免疫和破骨细胞生成状态的能力丧失，可能发挥重要作用，导致破骨细胞活性增加、成骨细胞功能下降以及骨代谢和力学性能恶化。糖皮质激素（Glucocorticoids, GCs）历史上被广泛用于控制RA疾病活动度，但可能通过下调骨形成和上调骨吸收来加重骨骼负担，这间接影响钙代谢，导致继发性甲状旁腺功能亢进。长期GC暴露抑制骨细胞富集皮质骨中骨保护素（Osteoprotegerin, OPG）的表达，而不一定增加RANKL，使RANKL/OPG平衡向骨吸收倾斜，增加骨内膜表面的破骨细胞数量，减少皮质厚度并增加孔隙度（小鼠模型）。这些汇聚的途径——细胞因子驱动的RANKL/OPG失衡、受损的Wnt介导的骨形成、ACPA介导的破骨细胞生成、免疫细胞衰老和糖皮质激素诱导的皮质骨丢失——共同解释了RA患者中观察到的显著升高的骨折风险。**Updates in Pathogenesis** 对RA相关骨丢失发病机制的更好理解有助于更深入地管理该疾病并认识可能的治疗靶点。除了已确立的RANKL通路外，近期还强调了其他几种机制。滑膜成纤维细胞包括促炎性和组织破坏性细胞类型的异质性亚群。对滑膜组织的研究发现，成纤维细胞样滑膜细胞（FLS）是RA患者中RANKL和促炎细胞因子的表达和产生细胞。抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）增加了RA-FLS中RANKL和促炎细胞因子的表达，提示ACPA激活的RA-FLS可能增强破骨细胞生成，支持了ACPA在RA发病机制中的新病理学作用。此外，近期研究表明，阻断CD64和PAD-2介导的途径可能改善ACPA阳性RA患者中ACPA介导的关节破坏。近期对滑液的研究还表明，破骨细胞从骨中释放的钙激活FLS迁移和细胞因子产生，而细胞因子刺激的FLS培养基促进进一步的破骨细胞生成，形成自我放大的破坏性循环。这表明通过抑制钙和细胞因子反馈回路来调节这种串扰可用于开发开创性策略。在RA中，可以检测到全身细胞因子滴度的多种改变，这可能影响骨重塑，进而影响骨质疏松性骨折的风险。这一观点得到近期研究的支持：与未患OP的RA患者相比，RA患者的血清TNF-α、IL-6和IL-17水平更高，而IL-4和IL-10水平更低。同一研究还表明，结合DAS28（疾病活动度评分）以及IL-4、IL-10和IL-17水平的定量可以预测RA中OP的发生率。IL-8是一种趋化因子，可将中性粒细胞和其他白细胞吸引到炎症部位，已被证明能够通过wnt/DKK1/sclerostin通路激活和分化破骨细胞，导致骨丢失。在另一项针对早期RA患者的前瞻性队列研究中，研究人员发现，基线循环Th17细胞比例高可预测48周内通过HRpQCT测量的骨小梁丢失，而Treg比例高则具有保护作用，直接建立了Th17/Treg比例与骨骼结局的联系。Dickkopf-1（DKK-1）和sclerostin在RA滑膜中均升高，抑制经典Wnt信号并减少成骨细胞数量和活性，这解释了RA骨丢失中骨吸收与形成解偶联的特征。在近期工作中，血清DKK-1水平与RA患者中骨小梁评分（Trabecular Bone Score, TBS）降低相关，提供了Wnt通路抑制与骨小梁微结构恶化之间的联系，而BMD无法单独捕捉到这一点。该通路的治疗相关性现已可证明，romosozumab是一种靶向sclerostin的单克隆抗体，显示出合成代谢（促进骨形成）和抗吸收（减少骨吸收）双重活性。在其他研究中，与骨关节炎患者和健康对照相比，RA患者群体的骨吸收标志物显著升高，其模式与解偶联、吸收占主导的重塑一致，对骨形成有特别强的影响。这些发现可能有助于识别RA中骨病理学的不同亚型。在一项包含283名RA患者的横断面队列中，复合骨转换标志物（Bone Turnover Markers, BTM）模型（P1NP、CTX-I和骨钙素，结合临床变量）识别DXA确诊OP的曲线下面积（AUC）为0.81（95% CI 0.75–0.87），显著优于单个标志物。遗传学研究也增进了对RA骨丢失发病机制的理解。研究人员使用加权基因共表达网络分析（Weighted Gene Co-expression Network Analysis, WGCNA）和机器学习，确定了两个关键的凋亡相关基因ATXN2L和MMP14在RA和OP之间共享，提示了未来研究的潜在治疗靶点，但需要更多研究。另一项孟德尔随机化研究提示了遗传预测的RA易感性与骨折风险之间的因果关系，为RA是真正独立的骨骼风险因素而非GC使用或活动受限的附带现象提供了额外支持。在另一项孟德尔随机化研究中，全转录组分析确定了OP和RA之间的23个共享基因，通过生物学多效性提供了联系。这些发现进一步支持了BMD下降可能是RA发病机制中的临床前现象而非临床结局的观点。**Fracture Incidence in RA - Recent Evidence** 与RA相关骨丢失相关的临床结局是骨折。一项对风湿病研究所类风湿关节炎（Institute of Rheumatology Rheumatoid Arthritis, IORRA）队列的13年前瞻性分析调查了大型日本RA队列中的骨折发生率，发现尽管使用DMARD治疗，骨折发生率在研究期间仍显著增加；所有骨折和非椎体骨折的发生率从2011年的47.2和36.7/1000人年分别增加到2023年的52.8和43.0/1000人年。该研究参与者的平均年龄为58.4岁，83.9%为女性，平均病程为11.5年。这些观察表明，即使滑膜炎得到控制，骨折风险的结构性贡献因素（如累积性骨丢失、骨小梁微结构损伤和药物效应）可能仍在恶化。这些数据强调了有效RA治疗对于预防骨折是必要的，但可能并非完全充分。近期流行病学研究强调了RA患者的高骨折风险，补充了先前文献。一项近期西班牙研究显示，RA绝经后女性（中位年龄64岁）的主要骨质疏松性骨折发生率为3.55/100，而匹配对照为0.72/100，其中超过60%的骨折发生在脊柱。有既往脆性骨折的患者发生进一步骨折的风险最高。在其他基于北特伦德拉格健康研究（Nord Trondelag Health study, HUNT）的工作中，研究人员报告称，与无RA的参与者相比，RA参与者的骨折风险比为1.41（95% CI 1.13–1.74）。最后，在一项真实世界DXA队列中，将RA患者与健康对照和一个非RA但具有主要骨质疏松性骨折风险的队列进行比较，近五分之一的RA患者和超过四分之一的危险组患者存在既往主要骨质疏松性骨折（Major Osteoporotic Fracture, MOF）；有既往MOF的患者在每个测量部位的BMD显著更低。尽管RA患者与健康对照的年龄和骨密度测量值相似，但报告了更多的骨折数量。**RA Treatment and BMD** 随着RA治疗近年来发展为包括生物制剂，人们可能预期这将与更好的骨骼健康相关，近期一项长期队列研究报告支持了这一假设。然而，证据仍有些矛盾。在一项近期系统综述中，使用任何DMARD似乎对BMD有益；bDMARD和tsDMARD对BMD似乎有更大的有益作用，但需要进一步研究来了解特定DMARDs对骨的作用，因为纳入的研究被认为偏倚风险高，尽管大多数为前瞻性或随机对照设计。当前研究突出了不同类别DMARDs之间的潜在差异，需要进一步研究。例如，在近期一项使用索赔数据库的回顾性研究中，RA管理中使用TNF-α和IL-6抑制剂与明显更好的BMD保存相关，而TNF-α抑制剂可能还在全因死亡率方面提供优势，值得进一步研究。尽管有这些观察，但在一项多中心观察性研究中，b/tsDMARD的使用时长和活动度评分与BMD维持无关，表明即使在疾病缓解期，若未同时使用OP药物，BMD仍会下降，这凸显了独立于疾病活动度识别OP风险个体的必要性。JAK抑制剂（JAKi）在RA管理中得到确立，通过JAK-STAT通路信号传导，抑制驱动炎症和破骨细胞生成的多种细胞因子。近期实验数据开始阐明JAKi的部位特异性和背景特异性骨骼效应。在胶原诱导的关节炎小鼠模型中，JAKi被发现抑制关节侵蚀部位的破骨细胞生成，而在关节周围和全身骨骼部位，它们还促进成骨细胞性骨形成，提示了一种可能比单纯抗炎抑制更具骨保护性的双重机制。在近期人类研究中，接受baricitinib（一种JAK1/2抑制剂）治疗的RA患者在12-24个月内的BMD测量变化与历史对照和接受传统DMARDs的匹配对照进行了比较；baricitinib应答者表现出稳定的BMD，而baricitinib无应答者则观察到BMD下降。尽管这些数据仍为观察性，有待前瞻性试验证实，但它们提出了一个重要的临床可能性：DMARD的选择本身可能影响骨折风险，超出其对疾病活动度的影响。最后，尽管治疗取得了进展，但类固醇使用在某些RA患者中仍有必要。虽然已知高剂量类固醇对骨骼健康有害，但近期一项系统综述评估了RA患者中两年低剂量糖皮质激素（< 7.5 mg/天）对BMD和骨折风险的影响，得出结论：即使是低剂量类固醇也可能导致腰椎骨丢失，但不会导致股骨骨丢失。**RA Treatment and Fracture Risk** 低BMD的临床结局是骨折，但包含骨折数据的研究较少。近期可用数据的一个例子来自HUNT研究，其中bDMARD使用者的骨折风险比与无RA的参与者相比基本相似，而csDMARD使用者的骨折风险与总体RA参与者相当，表明抗炎治疗和/或抗骨质疏松治疗对于该患者群体的骨折预防很重要。**Nutrition and Muscle Health in RA** RA患者容易出现营养不良，因为他们的药物常影响食欲、营养吸收、消化，并且炎症增加了营养需求，使他们面临营养风险，进而影响肌肉骨骼健康。近期一项临床研究专门检查了老年女性RA患者的营养不良和骨肌减少症，发现营养缺乏和低肌肉质量与该人群的低BMD和骨折风险增加独立相关。这些发现具有临床相关性，因为肌少症和营养不良是RA中骨脆性的常被忽视且潜在可改变的贡献因素，尤其在老年女性中。**Risk Fracture Assessment** FRAX仍然是全球最广泛使用的骨折概率工具，RA是仅有的十二个明确嵌入其算法的临床风险因素之一。然而，近期文献强调了FRAX在RA中的若干局限性。FRAX将RA的二元存在作为风险因素，但未考虑疾病严重程度、活动度、病程或功能损伤程度，所有这些都调节骨折风险。值得注意的是，近期一项荟萃分析表明，仅RA诊断即赋予任何临床骨折风险增加49%至93%，且独立于BMD、年龄、性别和糖皮质激素暴露；DMARD的使用和类型未在算法中考虑。此外，FRAX未以连续方式单独容纳糖皮质激素剂量；使用者必须手动调整高剂量GC使用。FRAX在现代RA患者中的验证此前缺乏，近期一项研究对此进行了解决，表明FRAX仍然是RA患者骨折风险评估的适当工具，但需考虑FRAX是否可能高估那些已处于高预测风险个体的风险。在生物制剂暴露更多的年轻人群中需要进一步验证。FRAX在不同种族中的表现通过一项使用美国FRAX（US-FRAX）在美国RA女性多种族队列中的研究进行了评估。总体而言，FRAX在短期髋部和主要骨质疏松性骨折预测方面表现良好，但在黑人或非裔美国人和西班牙裔及拉丁裔女性中校准较差，该工具系统性地低估了骨折风险。这些发现对多样化人群中RA骨骼健康管理具有重要意义，并支持需要平衡包容性和个体水平精度的骨折风险模型。机器学习（人工智能的一个分支）提供了改善骨折风险识别的另一种机会。尽管RA治疗取得了重大进展，包括有效使用合成和生物DMARDs，但它们对预防骨密度丢失的影响仍然有限。早期OP筛查进一步受到常规实践延迟的阻碍。临床预测模型通过实现早期风险分层和靶向干预提供了潜在解决方案。尽管存在多个模型，但许多目前受限于小样本队列、缺乏外部验证以及临床适用性方面的挑战。**Updates in Management** 双膦酸盐（Bisphosphonates, BPs）仍是RA OP中最广泛使用的抗吸收治疗。它们在普通OP人群中对椎体、非椎体和髋部骨折的降低效果已得到充分证实；然而，RA患者中的专门随机对照试验（RCT）数据仍然有限。RA患者主要被纳入糖皮质激素诱导的骨质疏松症（Glucocorticoid-Induced Osteoporosis, GIOP）试验，因此提供了一些骨折减少的间接证据。例如，在一项针对接受低剂量类固醇治疗的RA患者的口服BPs效果的随机双盲安慰剂对照研究中，治疗1年后发现BMD显著增加，但未观察到骨折风险降低的差异；该研究仍是唯一关注BPs和RA骨折风险的研究。近期一项前瞻性队列也支持了这一点，报告称BPs即使在短期内也能防止骨丢失。然而，对接受长期BP治疗的RA患者骨活检的研究支持了在GIOP中可能需要其他治疗选择的观点；与年龄匹配的绝经后女性相比，接受长期BP治疗的GIOP患者的骨材料强度更低，继发于低矿化骨基质，表明仅BPs可能不足以降低GIOP脆性骨折的风险。Denosumab，一种针对RANKL的全人源单克隆抗体，鉴于RANK/RANKL轴在RA介导的破骨细胞生成中的核心地位，在RA中具有特别机制上的吸引力。近期一项比较BPs与denosumab在RA中疗效的头对头试验荟萃分析显示，在12和24个月时，denosumab的BMD改善显著优于BPs，仅有一项研究显示denosumab在骨质疏松性骨折减少方面更优。这表明，在BP治疗的患者中，转换为denosumab可能导致比转换为另一种BP更大的BMD增加。另一项近期对所有研究的荟萃分析支持了denosumab增加BMD的证据，但这可能受RA患者年龄和性别的影响。一项2024年对37项研究的叙述性综述报告了denosumab相对于BPs在BMD改善方面的优越性，并展示了额外益处，包括改善四肢瘦体重和握力，这在易患肌少症的RA患者中具有临床相关性。Denosumab的一个关键警告是停药后的反弹现象：骨吸收标志物迅速增加和BMD加速丢失，有时导致多发性椎体骨折，若未及时过渡到抗吸收药物则可能发生。因此，任何denosumab处方决策都必须嵌入序贯治疗计划。因此，denosumab通常最适合用于老年人，可终身使用（例如10年或更长时间，无需严格规定在10年停药）。Romosozumab，一种抗sclerostin单克隆抗体，以210 mg皮下注射每月一次，连续12个月，具有双重机制，同时刺激骨形成和抑制骨吸收，产生的BMD增益显著高于单用抗吸收药物，尤其在腰椎。在一项回顾性研究中，对171名绝经后患者（59名RA组和121名非RA组，未使用糖皮质激素）接受持续romosozumab治疗，RA组中骨形成标志物P1NP的上升速率和骨吸收标志物TRACP-5b的下降速率变化较小，而12个月后BMD增加在RA患者中较低，表明romosozumab在RA中的疗效可能减弱。在一项随机研究中，比较了romosozumab与denosumab在接受GC治疗的RA患者中的临床疗效，结果显示在严重OP的RA患者中，romosozumab在3个月时产生的腰椎BMD增益显著大于denosumab。然而，romosozumab与心血管安全性信号相关，需要考虑；在既往有心肌梗死或脑卒中史的患者中需要进行风险评估。这一点很重要，因为RA患者的心血管风险升高，因此用药前必须进行心血管评估。目前尚无专门针对RA患者中teriparatide或abaloparatide有效性的研究；Teriparatide在GIOP男性患者中与risedronate相比的临床疗效已被研究（其中22.7%的患者因RA接受GC），结果显示teriparatide治疗组在脊柱BMD、微结构和有限元分析（FE）衍生强度方面的改善优于risedronate。此外，在一项单独的随机双盲对照研究中，在GIOP中接受teriparatide的患者BMD增加大于接受alendronate的患者；该研究中近52%和46%的患者分别因RA接受GC，并被随机分配接受alendronate或teriparatide。近期RA骨质疏松管理证据总结于表1。**Current and Updated Guidelines** 没有专门针对RA患者OP治疗的指南；如果个体风险因素提示需要进行正式骨骼健康评估，则建议使用FRAX完成风险评估，并在可用时纳入通过DXA扫描获得的BMD。2022年美国风湿病学会（ACR）GIOP预防和治疗指南代表了接受GC的RA患者骨保护的最全面近期框架。还建议临床医生使用国家骨质疏松症指南组（NOGG）建议来指导进一步行动。**Conclusion and Future Directions** 几个重要的未解决领域应指导未来研究（表2）。首先，缺乏经验证的RA特异性骨折风险阈值来指导治疗启动，现有工具（FRAX、骨小梁评分）并非在RA人群中推导得出。其次，专门比较RA相关OP中骨保护药物的前瞻性RCT数据仍然稀少；大多数证据是从原发性或糖皮质激素诱导的OP试验中外推的。第三，RA男性患者仍筛查不足和治疗不足，需要专门针对男性（包括RA男性）的RCT数据来为循证阈值提供依据。第四，JAKi与生物制剂的差异骨保护效应需要在具有BMD和骨折终点的足够效能的前瞻性研究中得到确认。第五，接受稳定DMARD治疗的RA患者的最佳DXA监测间隔需要前瞻性研究，因为当前实践差异很大。最后，将骨生物标志物（CTX-I、P1NP、骨特异性碱性磷酸酶）整合到常规RA监测中以指导治疗决策的可能性值得前瞻性评估。