CTNNB x EGFR x VEGFR

基因融合作为一类重要的分子变异，是靶向治疗的理想靶点，因此，精准检测基因融合以筛选可从相应靶向治疗中获益的患者至关重要。 但由于基因融合的形成机制多样，检测平台众多，其临床检测相对复杂，不同基因在检测上存在共性和特性，基于靶向药物的可及性，《非小细胞肺癌融合基因检测临床实践中国专家共识（2023版）》将融合基因分为必检基因与扩展基因两类。 必检基因包括间变性淋巴瘤激酶（ALK）、cros原癌基因 1（ROS1）、转染重排原癌基因（RET）和神经营养因子受体酪氨酸激酶（NTRK）。 扩展基因主要包括神经调节蛋白（NRG）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）、间质表皮转化因子（MET）、表皮生长因子受体（EGFR）、人类表皮生长因子受体 2（HER2）和鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体 B1（BRAF）等。  ALK（间变性淋巴瘤激酶） 一、生理功能 生理功能 ALK是一种跨膜受体酪氨酸激酶基因，编码胰岛素受体超家族中一种高度保守的受体酪氨酸激酶（RTK）。结构上，ALK 由 N 端胞外域、疏水性单跨膜区和胞内激酶域组成。当 ALK 的内源性配体 ALKAL 蛋白与胞外域结合时，ALK 会发生二聚化和自身磷酸化，进而激活对细胞增殖、存活和分化至关重要的下游信号通路。 Oncogenic ALK signaling. 二、致癌性ALK融合 致癌性ALK融合 恶性肿瘤中，ALK 染色体重排（3' 端激酶域与多个 5' 端伙伴基因融合）是关键致癌驱动因子，常见于非小细胞肺癌（NSCLC）及间变性大细胞淋巴瘤等多种癌症。NSCLC 中 85% 的 ALK 融合为棘皮动物微管相关蛋白样 4（EML4）-ALK，且存在至少 12 种变异体（变异体 1 和 3 最常见），不同融合伙伴和变异体会影响融合蛋白的激酶活性、稳定性及药物敏感性，其中 v3 变异体与较差的治疗反应相关。 ALK 融合导致配体非依赖性二聚化，过度激活 RAS-MAPK、PI3K-AKT 等促癌信号通路，部分融合蛋白还会通过亚细胞相分离集中信号组件，增强致癌信号传导。 三 临床中的ALK靶向治疗 ALK⁺肺癌靶向治疗是实验室到临床转化的成功范例，目前已有多种 ALK 抑制剂获 FDA 批准，另有多款处于临床研发阶段，但所有 TKI 的疗效均受限于耐药性。 1.第一代ALK抑制剂：克唑替尼（Crizotinib，1G） 获批状态：FDA 批准用于晚期 ALK⁺NSCLC 一线及后线治疗（基于铂类双药化疗失败患者）。 关键临床试验：PROFILE 1014（3 期） ——克唑替尼一线治疗ALK阳性NSCLC疗效优于培美曲塞联合铂类的一线标准化疗。克唑替尼组的中位无进展生存期为10.9个月(95％CI，8.3-13.9个月)，而化疗组的中位无进展生存期为7.0个月(95％CI，6.8-8.2个月)。同时，克唑替尼组的客观缓解率达74%，明显优于化疗组的45% (P<0.001)2。 耐药突变覆盖：可应对 L1196M、G1202R（部分）、I1171T/N/S、G1269A/S、S1206Y、I1151Tins、L1152P/R、C1156Y/T、F1174C/L/V、V1180L、S1206C/Y、E1210K。 2.第二代ALK抑制剂（均已获批） （1）塞瑞替尼（Ceritinib，2G） 关键临床试验： ——ASCEND-4（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期非鳞状 NSCLC 患者，共入组 376 例，分为化疗组（铂类 + 培美曲塞）187 例和塞瑞替尼组 189 例，塞瑞替尼组 PFS（16.6 个月 vs 8.1 个月）、ORR（72.5% vs 26.7%）均显著优于化疗组，且对脑转移患者的颅内疗效更优。 ——ASCEND-5（III 期）：经过 1-2 种化疗和克唑替尼治疗后疾病进展的 ALK 阳性 NSCLC 患者，共入组 231 例，分为化疗组（培美曲塞或多西他赛）116 例和塞瑞替尼组 115 例，塞瑞替尼组 PFS（5.4 个月 vs 1.6 个月）、ORR（39.1% vs 6.9%）及 DCR（76.5% vs 36.2%）均显著优于化疗组。 耐药突变覆盖：I1151Tins、L1152P/R、C1156Y/I、F1174C/L/V、D1203K、G1269A、G1202R/del（部分）。 （2）阿来替尼（Alectinib，2G） 关键临床试验： ——ALEX（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 303 例，阿来替尼组 PFS（34.8 个月 vs 10.9 个月）显著优于克唑替尼组，ORR（82.9% vs 75.5%）更优，且对脑转移患者的颅内疗效（颅内 ORR 81%-94% vs 21.7%-50%）显著更优。 ——ALUR（III 期）：ALUR（III 期）：经克唑替尼和至少一种化疗治疗后疾病进展的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 107 例，阿来替尼组 PFS（10.9 个月 vs 1.6 个月）、ORR（36.2% vs 11.1%）均显著优于化疗组，且颅内 ORR（54.2% vs 0%）表现突出。 耐药突变覆盖：G1202R/del、V1180L、I1171T/N/S、L1196M（INV，即体外有效）。 ESMO20205最新研究： III期ALEX研究的最终总生存期（OS）分析：在既往未治疗的晚期ALK阳性NSCLC患者中，与克唑替尼相比，一线阿来替尼治疗能带来具有临床意义的OS获益（81.1个月vs 54.2个月）。 （3）布格替尼（Brigatinib，2G） 关键临床试验： ——ALTA-1L（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 275 例，布格替尼组 PFS（24 个月 vs 11.1 个月）、ORR（74% vs 62%）均显著优于克唑替尼组，且颅内 ORR（78% vs 29%）表现突出。 ——ALTA-3（III 期）：克唑替尼治疗后疾病进展的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 248 例，分为布格替尼组 125 例（180mg qd，7 天 90mg 导入）和阿来替尼组 123 例（600mg bid），两组 PFS（19.3 个月 vs 19.2 个月）无显著差异，ORR（52% vs 61%）、颅内 ORR（73% vs 68%）疗效相当。 耐药突变覆盖：G1202R/del、E1210K。 ESMO2025最新研究： WJOG11919L/ABRAID试验A队列的疗效和生物标志物分析：阿来替尼治疗后耐药的ALK阳性非小细胞肺癌患者，二线布格替尼具有一定的疗效，中位PFS为6.5个月。 （4）恩沙替尼（Ensartinib，2G） 关键临床试验： ——eXalt3（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 290 例，恩沙替尼组 PFS（25.8 个月 vs 12.7 个月）、ORR（74% vs 67%）均显著优于克唑替尼组，且颅内 ORR（63.6% vs 21.1%）更优，能显著降低脑转移发生率（12 个月时 4.2% vs 23.9%）。 耐药突变覆盖：G1269A、G1202R/del、E1210K。 ESMO2025数据： III期随机ELEVATE研究，恩沙替尼作为IB-IIIB期ALK阳性（ALK）非小细胞肺癌（NSCLC）完全肿瘤切除后患者的辅助治疗可显著降低80%的复发风险。 3.第三代ALK抑制剂：洛拉替尼（Lorlatinib，3G） 获批状态：2018年FDA 批准用于晚期 ALK⁺NSCLC 一线及后线治疗（初始获批用于二线 / 三线，2021 年基于 CROWN 试验获批一线）。 关键临床试验： ——CROWN（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 296 例，洛拉替尼组 PFS（未达到 vs 9.3 个月，HR=0.28，P<0.001）显著优于克唑替尼组，ORR（76% vs 58%）更优，且颅内 ORR（82% vs 23%）表现突出，能显著降低脑转移发生风险。 耐药突变覆盖：C1156Y+L1198F、I1171N+L1198F、G1202R+F1174L、G1202R+L1196M、D1203N+L1196M、G1202R+S1206Y、G1202R+C1156Y、C1156Y+G1269A、I1171N/T+D1203N、G1202R+G1269A、G1202R+L1204V+（部分复合突变仅体外有效）。 4.国产ALK抑制剂 （1）伊鲁阿克/ Iruplinalkib /WX-0593 获批信息：2023 年 6 月获批用于克唑替尼耐药 / 不耐受患者，2024 年 1 月扩展至一线治疗。 关键临床试验： ——INTELLECT（Ⅱ 期，单臂）：接受克唑替尼治疗≥12 周后疾病进展的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 146 例，采用伊鲁阿克（7 天 60mg qd 导入后 180mg qd）治疗，中位 PFS 14.55 个月、中位 OS 41.79 个月，基线可测量脑转移患者颅内 ORR 64.3%、颅内 PFS 17.3 个月。 ——INSPIRE（Ⅲ 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 292 例，伊鲁阿克组中位 PFS（27.70 个月 vs 14.62 个月）显著优于克唑替尼组，ORR 更高，且基线脑转移患者颅内 ORR（57.9% vs 25.6%）、基线可测量脑转移患者颅内 ORR（90.9% vs 60.0%）表现突出。 （2）依奉阿克/ Envonalkib 获批信息：2024 年 6 月获中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于 “未经过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性局部晚期或转移性 NSCLC” 一线治疗，2024 年 11 月纳入国家医保目录，2025 年《CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南》将其列为 IV 期 ALK 融合 NSCLC 一线治疗 I 级推荐。 关键临床试验： ——NCT04009317（III 期）：未接受过 ALK 抑制剂治疗的 ALK 阳性晚期 NSCLC 患者，共入组 264 例，分为依奉阿克组 131 例和克唑替尼组 133 例，依奉阿克组中位 PFS（24.87 个月 vs 11.60 个月，HR=0.47，P<0.0001）显著优于克唑替尼组，ORR（81.68% vs 70.68%）更优，基线脑转移患者颅内 ORR（78.95% vs 23.81%）表现突出。 耐药突变覆盖： ——主要耐药突变：以 L1196M、G1269A 突变为主，此类突变对其他二代 ALK 抑制剂 （如阿来替尼、布格替尼）仍敏感，患者耐药后可序贯其他二代药物，实现 “后线接力” 治疗； ——对 G1202R 突变的敏感性：其他二代 ALK 抑制剂常见的 G1202R 耐药突变（突变后其他二代药物无效）对依奉阿克仍保持部分敏感性，为耐药后治疗保留空间； ——TP53 共突变耐受性：不受 TP53 共突变影响，即使基线合并 TP53 突变，仍可实现中位 PFS＞24 个月，显著优于传统二代 ALK 抑制剂。 四 ALK耐药机制 1.ALK 依赖性耐药机制 ALK 依赖性耐药核心是 ALK 基因单一或复合突变，导致肿瘤细胞持续依赖 ALK 活性且对 TKI 不敏感： （1）单一ALK突变 常见于一、二代 TKI 治疗后，如阻碍克唑替尼结合的 L1196M 看门突变，破坏溶剂暴露表面的 G1202R 等溶剂前沿突变，不同 TKI 对应独特耐药突变谱。 发生率：接受第二代 ALK 抑制剂治疗的患者中，50%-60% 的耐药源于继发性 ALK 突变。 关键突变临床分布： ——G1202R：占第二代 ALK 抑制剂靶点耐药病例的 50%，对一、二代 TKI 均耐药。 ——I1171N/T/S：在 10%-15% 的阿来替尼耐药样本中出现，塞瑞替尼或布格替尼耐药样本中未发现。 ——L1196M：首个被发现的 ALK 耐药突变，常见于克唑替尼耐药后。 （2）复合ALK突变 复合突变（同一等位基因上两个或多个突变）常见于洛拉替尼治疗后，以 G1202R 或 I1171N 为基础的复合突变为主（如 G1202R+L1196M），多数对现有 TKI 耐药，凸显第四代 ALK 抑制剂的研发需求。 发生率：洛拉替尼治疗复发患者中，约 1/3 为靶点耐药，且以复合突变为主（而非单一突变）。 常见类型：以 G1202R 或 I1171N 为基础的复合突变（如 G1202R+L1196M、G1202R+F1174C/L）。 耐药谱：耐药突变的发生模式与先前使用的 ALK 抑制剂相关：G1202R 突变及复合突变在克唑替尼治疗后未出现，在二代 TKI 进展后出现，洛拉替尼序贯使用后发生率更高；多数复合突变（如 G1202R+L1196M、G1202R+F1174C/L）对所有已批准 ALK TKI 耐药。 罕见敏感案例： ——体外研究：部分以 I1171N 为基础的复合突变对布格替尼和塞瑞替尼敏感； ——临床案例：1 例患者接受序贯 TKI（克唑替尼→塞瑞替尼→洛拉替尼）后，出现洛拉替尼耐药的 L1198F+C1156Y 突变，再次使用克唑替尼获得持久缓解。 （3）液体活检（ctDNA 分析） ALK 阳性 NSCLC 患者组织与血浆中检测到的突变一致性为 70%~80%，液体活检可作为组织活检的补充，尤其适用于组织获取困难的患者；但血浆 ctDNA 检测 MET 扩增等拷贝数变化的难度较高。 敏感性：阿来替尼治疗后，血浆基因分型检测复发患者 ALK 耐药突变的敏感性约为 90%。 优势：血浆中更易检测到≥2 种 ALK 突变，可捕捉单一组织活检遗漏的多克隆耐药。 Resistance in ALK+ lung cancer and therapeutic interventions. 2.ALK 非依赖性耐药机制 约一半接受二代 TKI 治疗后进展的患者无 ALK 突变，依赖 ALK 非依赖性机制耐药，主要包括三类： （1）旁路通路激活 通过遗传（扩增、突变等）或非遗传机制激活 MET、EGFR、IGF-1R 等 RTK，或 MAP2K1、STAT3 等下游信号因子，部分可通过联合抑制 ALK 与旁路通路改善疗效。 a.MET 扩增 发生率：下一代 ALK TKI 治疗复发患者的肿瘤活检样本中，约 15% 检测到 MET 扩增。 临床差异：一线使用第二代 ALK 抑制剂的患者，比接受克唑替尼（可抑制 MET）后使用下一代 TKI 的患者，更易出现 MET 扩增。 联合治疗效果： ——临床前：ALK-MET 联合抑制（如洛拉替尼 + MET 选择性抑制剂）可有效抑制 ALK⁺、MET 扩增肿瘤增殖。 ——临床试验：洛拉替尼联合克唑替尼治疗 MET 驱动耐药的 1-2 期研究正在进行（NCT04292119）。 ——临床案例：ALK⁺且获得性 MET 扩增的患者，接受克唑替尼单药或洛拉替尼联合 MET 抑制剂后，疾病获得缓解。 b.其他旁路通路临床数据 EGFR 激活：克唑替尼耐药样本中，发现 EGFR 酪氨酸磷酸化水平升高（无 EGFR 突变 / 扩增，非遗传机制）。 HER3 激活：下一代 ALK TKI 耐药样本中，发现 HER3 配体神经调节蛋白 1（NRG1）过表达。 SHP2 靶点： ——临床前：SHP2 抑制剂可恢复耐药细胞系对 ALK TKI 的敏感性。 ——临床试验：ALK+SHP2 联合抑制的早期临床试验正在进行（NCT04292119、NCT04800822）。 MEK 联合抑制： ——临床前：upfront 联合 MEK 抑制剂可增强 ALK 抑制效果。 ——临床试验：ALK+MEK 双重阻断的临床测试正在进行（NCT03202940）。 （2）组织学转化 少数患者会向小细胞肺癌或鳞状细胞癌转化，保留原始驱动基因但丢失表达，需通过活检明确组织学类型，选择针对性化疗。 发生率：回顾性分析显示，接受所有代次 ALK TKI 治疗后的 ALK⁺肺癌患者中，小细胞肺癌转化发生率 < 3%。 临床案例：阿来替尼、洛拉替尼治疗后，均有向鳞状细胞癌转化的报道。 分子特征：转化后保留原始驱动基因（如 ALK 融合），但丢失驱动基因表达；在 EGFR 突变和 ROS1 融合阳性肺癌的小细胞转化中，同样存在原始驱动基因表达丢失的现象。 （3）多克隆耐药 同一患者的不同转移灶或同一病灶的不同细胞群可能进化出不同耐药机制（如 ALK 突变与旁路激活共存），单一部位活检难以全面捕捉，液体活检可辅助监测。 临床案例：1 例 ALK⁺NSCLC 患者接受塞瑞替尼治疗进展后，换用阿来替尼，ctDNA 中检测到 G1202R 突变，同时肿瘤发生小细胞转化。 液体活检补充价值：血浆 ctDNA 可检测到与非靶点耐药相关的基因改变（如 BRAF、MAP2K1、PIK3CA 突变），但 MET 扩增等拷贝数变化 / 结构改变检测难度较高。 Forward-looking treatment paradigms in advanced ALK+ lung cancer. 五、ALK⁺非小细胞肺癌的治疗策略 ALK⁺非小细胞肺癌的治疗策略 1.ALK 抑制剂的序贯使用 目前一线优选二代抑制剂（如阿来替尼）或三代洛拉替尼存在争议。洛拉替尼一线使用可实现深度缓解、延缓靶点耐药和中枢神经系统复发，但耐药谱仍需观察；二代抑制剂一线治疗后可能筛选出难治性复合突变，需结合患者情况制定序贯方案。 三代 vs 二代 PFS 对比： ——洛拉替尼（3G）一线 mPFS HR=0.27（CROWN 试验）。 ——阿来替尼（2G）一线 mPFS HR=0.50（ALEX 试验）。 ——布格替尼（2G）一线 mPFS HR=0.48（ALTA-1L 试验）。 ——恩沙替尼（2G）一线 mPFS HR=0.51（eXalt3 试验）。 一线 TKI 试验中，至少 40% 的患者在进展后未接受进一步治疗，可能与体能状态恶化相关，因此一线治疗需考虑患者后续治疗机会；目前尚无二、三代 ALK 抑制剂之间的直接头对头临床试验数据。 中枢神经系统保护：洛拉替尼一线治疗 CNS 进展或死亡 HR=0.07，优于二代 TKI。 耐药风险：一线使用二代 TKI，更易筛选出难治性复合突变（如 G1202R+L1196M），而一线使用洛拉替尼可能延缓该类突变出现。 2.新型 ALK 抑制剂克服靶点耐药 第四代 ALK 抑制剂（如 TPX-0131、NVL-6559）专为靶向复合突变设计，临床前对部分复合突变（如 G1202R+L1196M）有效，目前处于 1 期测试阶段，需明确其在治疗序列中的定位。 （1）Zotizalkib/TPX-0131：对 G1202R 及 G1202R 为基础的双重 / 三重突变高效，对 I1171N 突变无活性；1 期试验进行中（NCT04849273）。 （2）Neladalkib /NVL-6559：2024 年获 FDA 突破性疗法认定。 ——ALKOVE-1（I/II 期，单臂）：经多线 ALK TKI（含 91% 洛拉替尼经治）治疗后进展的 ALK 阳性晚期 NSCLC 及其他实体瘤患者，共 781 例接受任意剂量 Neladalkib 治疗，其中 656 例 NSCLC 患者采用 RP2D 150mg qd 治疗，253 例可评估 TKI 经治 NSCLC 患者整体 ORR 31%，ALK G1202R 突变患者 ORR 68%，基线可测量脑转移患者颅内 ORR 32%。 （3）吉瑞替尼（原 FLT3 抑制剂）：临床前对 I1171N 为基础的复合突变有作用，对 G1202R 为基础的复合突变无活性。 3.替代性 ALK 靶向策略 探索小分子 TKI 之外的方法，包括针对活性位点外残基的共价抑制剂、引导 ALK 降解的 PROTAC 技术、破坏 EML4-ALK 二聚化的卷曲螺旋模拟化合物等，有望规避激酶域突变导致的耐药，目前多处于临床前研究阶段。 （1）共价 ALK 抑制剂：针对活性位点外半胱氨酸残基设计，处于临床前阶段。 （2）ALK 靶向 PROTAC： 临床前：可浓度 / 时间依赖性降低总 ALK 及磷酸化 ALK 水平。 开发状态：未进入临床试验，需体内评估残留 ALK 浓度影响。 （3）卷曲螺旋模拟化合物：破坏 EML4-ALK 二聚化，抑制肿瘤形成，处于临床前阶段。 4.针对 ALK 非依赖性耐药的联合治疗策略 基于旁路通路机制开发联合治疗，如 ALK-MET 抑制剂联合用于 MET 扩增耐药患者，多项联合试验正在进行，但面临毒性增加、治疗时机等挑战，需明确疗效相关生物标志物。 临床试验现状：多项 ALK 抑制剂联合治疗试验正在进行（无具体数据，仅列试验方向），多数无需生物标志物分层，仅 ALK-MET 联合试验需 MET 扩增作为标志物。 挑战数据：现有联合治疗未取得显著疗效，部分因毒性增加限制剂量。 治疗时机：临床前研究提示，联合治疗在 “预防耐药” 中效果可能优于 “耐药后补救”。 5.靶向持续存活细胞群 药物耐受持续存活细胞是残留病灶和复发的关键，通过表观遗传修饰、旁路激活等非遗传机制存活，YAP1 抑制剂等靶向药物及局部巩固治疗（如放疗）有望消除残留细胞，超灵敏检测技术可辅助监测微观病灶。 （1）YAP1 靶点 临床前：YAP1 激活与阿来替尼耐药相关，ALK+YAP1 联合抑制可抑制耐药细胞 / 异种移植物生长。 临床标志物：治疗前样本中 YAP1 高表达，是 ALK 抑制剂治疗反应的不良预后标志。 临床试验：YAP/TAZ-TEAD 选择性抑制剂的早期临床试验正在进行（NCT04665206、NCT04857372、NCT05228015、NCT04659096）。 （2）局部巩固治疗 临床试验：IV 期癌基因驱动 NSCLC 患者中，TKI 诱导治疗后整合立体定向体部放疗的前瞻性研究正在进行（NCT02314364），暂无结果公布。 理论依据：消融残留病灶以根除持续存活细胞，减少复发（无临床疗效数据）。 6.ALK⁺肺癌的免疫治疗 PD-1/PD-L1 抑制剂单药对 ALK⁺肺癌疗效甚微，与 ALK 抑制剂联合也缺乏协同效应且毒性可能增加。ALK 作为肿瘤抗原具有免疫原性，ALK 疫苗等新型免疫策略正在探索，有望为该类患者提供新治疗方向。 （1）PD-1/PD-L1 抑制剂疗效 回顾性 / 真实世界数据： ——ORR：ALK⁺患者接受免疫单药治疗的 ORR 显著低于 ALK⁻/EGFR⁻野生型患者。 ——PFS：ALK⁺患者免疫单药治疗的 PFS 显著短于 ALK⁻/EGFR⁻野生型患者。 ——PD-L1 高表达无获益：即使 PD-L1 高表达，ALK⁺患者免疫单药疗效仍差。 前瞻性研究局限：多数 3 期免疫试验排除 ALK⁺患者，少数允许入组的研究样本量不足，无法得出结论。 联合治疗数据：ALK 抑制剂 + PD-1/PD-L1 抑制剂联合治疗，无协同疗效，部分场景毒性增加。 （2）ALK疫苗 临床前：编码 ALK 胞质域的 DNA 疫苗，在原位 ALK⁺肺癌小鼠模型中实现免疫微环境重塑和 CD8⁺介导的细胞毒性。 临床试验：首个 ALK 肽疫苗的人体临床试验预计于 2023 年启动。 免疫原性数据：17% 的 ALK⁺NSCLC 患者中检测到高水平自发性抗 ALK 抗体。 （3）其他免疫策略 临床参考：Tebentafusp（TCR-T 双特异性蛋白）在晚期葡萄膜黑色素瘤中显示生存获益，为 ALK⁺肺癌 TCR-T 研发提供依据。 7.应对谱系可塑性 探索 RB1、TP53 缺失在组织学转化中的作用，极光激酶抑制剂、EZH2 等表观遗传调节剂可能逆转谱系可塑性或靶向转化后肿瘤，目前相关研究仍在进行中。 （1）RB1/TP53 缺失与转化风险 EGFR 突变肺癌类比数据：诊断时同时存在 TP53 和 RB1 缺失的患者，小细胞转化风险是无缺失患者的 43 倍，ALK⁺肺癌转化风险趋势一致。 极光激酶靶点： ——临床前：极光激酶是 RB1 缺陷型小细胞肺癌（SCLC）的独特依赖性靶点。 ——临床应用：暂未开展 ALK⁺转化型 SCLC 的极光激酶抑制剂试验，仅理论支持。 （2）表观遗传调节剂 EZH2 抑制剂： ——临床前：EZH2 在 SCLC 中上调，抑制 EZH2 可抑制前列腺癌细胞系谱系可塑性。 ——临床试验：EZH2 抑制剂单药 / 联合治疗复发 SCLC 的试验正在进行（NCT03460977）。 可逆性假设：无临床数据，仅推测表观遗传治疗可能逆转谱系改变。   ROS1（c-ROS肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶） 一物学特征  生物学特征 1.分子结构 ROS1 是进化保守的受体酪氨酸激酶（RTK），基因位于 6q22.1，可产生两种主要剪接变体，分别由 43 个或 44 个外显子编码编码，1-34 号外显子编码人类 RTK 家族中蛋白分子量最大的 N 端胞外域。 ROS1 gene, structure and signalling. 2.信号转导 小鼠中 NELL2 可结合 ROS1 并介导激活，人类配体尚未明确。其激活后可调控 RAS-MEK-ERK、PI3K-AKT-mTOR 等信号通路，包括 SHP1 和 SHP2 在内的非受体酪氨酸磷酸酶也可与 ROS1 相互作用并作为其底物。 3.癌症中的ROS1 ROS1 在多种癌症中存在异常改变，包括过表达、剪接变体、突变 / 扩增，其中 ROS1 融合是明确的致癌驱动因子。 二、ALK⁺非小细胞肺癌的治疗策略 ROS1融合 1.融合生物学 （1）伴侣多样性与结构 已鉴定至少 55 种 ROS1 融合伴侣，NSCLC 中以 CD74-ROS1（44%）最常见，胶质母细胞瘤中以 GOPC-ROS1（75%）为主，融合通过配体非依赖性激活促癌信号通路，且与其他驱动突变互斥，部分融合伴侣的亚细胞定位会影响下游信号传导。 ROS1 fusion structure and cellular location. （2）融合发生 ROS1 融合通过染色体内或染色体间机制形成。在成人胶质母细胞瘤中，ROS1 融合主要通过 6q 染色体内微缺失产生，而 NSCLC 中大多数复发性 ROS1 融合则由染色体间易位导致。这些发现提示不同肿瘤类型在染色质结构或动态方面存在差异。 功能性 ROS1 融合的共同结构特征是：ROS1 的大部分胞外域缺失，伴侣基因的 N 端部分与 ROS1 含胞内激酶域的区域发生框内融合。 （3）肿瘤发生 ROS1 融合具有配体非依赖性组成型催化活性，可激活经典的细胞存活与生长信号通路，包括RAS-MEK-ERK、JAK-STAT3、PI3K-AKT-mTOR 和 SHP2 通路。5' 端融合伴侣赋予的亚细胞定位会影响下游信号传导。 研究中观察到 ROS1 融合与其他致癌改变共存；但 ROS1 融合通常与其他驱动突变互斥。ROS1 融合本身就足以诱导肿瘤发生，但与其他异常致癌基因或抑癌通路的协同作用可导致更具侵袭性的疾病。 2.临床病理特征 （1）相关肿瘤类型 ROS1 融合见于 22 种成人和儿童恶性肿瘤。大队列研究显示，ROS1 重排在部分癌症中呈复发性发生，包括 NSCLC（1%-2%）、胃肠道癌症（包括 1%-9% 的胆管癌），以及一些少见癌症如斯皮茨样肿瘤（17%）、IMT（10%）、胶质瘤（0.5%-1%）和间变性大细胞淋巴瘤（4%）。因此，ROS1 融合在不同谱系的细胞（包括上皮细胞、星形胶质细胞、神经内分泌细胞和间充质细胞来源）中均具有转化潜力。 ROS1 融合阳性 NSCLC 是这类癌症中最常见的类型。在 NSCLC 中，ROS1 融合主要发生在肺腺癌中，患者年龄较轻（中位年龄 50 岁），且约 80% 为从不吸烟者。 （2）化疗敏感性数据 培美曲塞单药或联合铂类治疗，ORR 为 45%-60%，中位 PFS 为 5-23 个月。 一线培美曲塞为基础的化疗，中位 PFS 长于非培美曲塞为基础的化疗。 ROS1 融合阳性 NSCLC 患者化疗 ORR（58%）高于 EGFR 突变、ALK 融合阳性或全野生型患者（30%），中位 PFS（7.5 个月）长于后者（不足 6 个月）。 TS mRNA 低水平患者化疗 PFS 更长（184 天 vs 110 天）。 （3）免疫检查点抑制剂：已有多项研究描述了 ROS1 融合阳性 NSCLC 的免疫表型。 7 例 ROS1 融合阳性 NSCLC 患者接受单药 ICI 治疗，5 例疾病进展，1 例客观缓解，1 例数据缺失。 PD-L1 TPS 分布：3 例 0%，4 例 1%-49%，3 例≥50%；肿瘤突变负荷（TMB）通常较低。 三 分子诊断 ROS1 融合检测方法包括单基因检测（FISH、RT-PCR）、下一代测序（NGS）和免疫组化（IHC），各方法存在局限性。IHC 可作为筛选工具，基于 DNA/RNA 的 NGS 为首选检测方法，血浆 cfDNA 检测可作为组织检测的补充。 1.单基因检测 FISH：判定阳性标准为≥15% 肿瘤细胞出现 5'/3' 信号分离或单独 3' 端信号，存在假阳性（非功能性融合）和假阴性（复杂染色模式融合）风险。 RT-PCR（AmoyDx）：可识别 CD74、SLC34A2 等 7 种特定融合，敏感性 100%，特异性 85%，用于亚洲克唑替尼治疗 ROS1 融合阳性 NSCLC II 期试验的诊断平台，获中国大陆台湾地区、日本等监管批准作为克唑替尼伴随诊断。 2.下一代测序 NGS可检测多达数百个基因的基因组改变，并能识别 FISH 无法检测的 ROS1 融合（如 GOPC-ROS1）。可通过基于扩增子的方法或基于杂交捕获的方法、FDA 授权的 MSK-IMPACT 检测实现肿瘤 DNA 富集。 杂交捕获更适合检测 ROS1 融合，部分原因是其能够检测更广泛的基因组区域，并能更好地识别融合伴侣基因。 杂交捕获法（FoundationOne CDx、MSK-IMPACT）获 FDA 批准 / 验证用于 ROS1 融合检测。 基于 RNA 的锚定多重 PCR（ArcherDX）：在 DNA-NGS 未检测到驱动因子的 NSCLC 中，14% 鉴定出可靶向驱动因子，其中 4% 为 ROS1 融合。 血浆 cfDNA 检测：可检测到 ROS1 融合，但受疾病范围、肿瘤位置等影响。 3.免疫组化 IHC 可作为 ROS1 融合的筛选工具。 SP384 抗体：以 FISH 为金标准，H 评分≥150 或≥70% 细胞呈≥2 + 染色为阈值，敏感性 93%，特异性 100%。 D4D6 抗体：敏感性 91%，特异性 100%；另一项研究中以任意比例细胞呈≥1 + 染色为阈值，准确性更高。 非肿瘤组织可能出现假阳性染色（反应性肺上皮增生、II 型肺泡细胞等）。 四 ROS1抑制剂 1.结合模式与代次划分 ROS1 TKI 分为 I 型（优先结合 DFG-in 构象，如克唑替尼、恩曲替尼）和 II 型（优先结合 DFG-out 构象，如卡博替尼），早期一代 TKI（克唑替尼、塞瑞替尼、恩曲替尼）用于初治患者，下一代 TKI（洛拉替尼、瑞普替尼、他雷替尼）在经治患者中具有临床活性，且颅内活性更强。 The clinical outcomes of prospective early phase trials of early-generation and next-generation ROS1 tyrosine kinase inhibitors (TKIs) are summarized. 2.激酶抑制谱 所有 ROS1 TKI 均为多激酶抑制剂，可同时抑制 ALK、TRK、MET 等激酶，阿来替尼无法有效结合 ROS1，卡博替尼可抑制 ROS1 但不能抑制 ALK。 3.ROS1 TKI 初治癌症中的 ROS1 抑制 ROS1 TKI 是晚期 ROS1 融合阳性 NSCLC 初治患者的标准治疗，克唑替尼、恩曲替尼疗效相当，塞瑞替尼、洛拉替尼等也证实具有临床活性，下一代 TKI 在初治患者中未显示出优于早期一代的 PFS 延长，ROS1 TKI 对其他 ROS1 融合阳性癌症也具有活性，但缺乏跨组织学类型批准。 （1）临床前活性 （2）NSCLC临床活性 ROS1 TKI 治疗是目前晚期 ROS1 融合阳性 NSCLC 初治患者的标准治疗方案。克唑替尼已在前瞻性和回顾性临床研究中得到广泛研究，并已获得多个监管机构（包括美国（134）、欧洲（135）、中国（136）、日本、中国台湾地区（137）、韩国（138）、以色列（139）和澳大利亚（140））批准用于该适应症。 克唑替尼 PROFILE 1001（Ib 期）：ORR 72%（38/53），中位 PFS 24.7 个月，中位缓解持续时间（DoR）19.3 个月，中位 OS 51.4 个月。 OxOnc101（I 期）：ORR 72%（91/127），中位 PFS 19.7 个月，中位 DoR 15.9 个月。 EUCROSS（II 期）：ORR 70%（21/30），中位 PFS 19.0 个月，中位 DoR 20.0 个月。 METROS（II 期）：ORR 65%（17/26），中位 PFS 21.4 个月，中位 DoR 22.8 个月，颅内 ORR 33%（2/6）。 回顾性研究：ORR 83.9% vs 化疗 44.7%（p<0.001），中位 PFS 18.4 个月 vs 化疗 8.6 个月（p<0.001）；ORR 80.0% vs 化疗 40.8%（p<0.05），中位 PFS 9.4 个月 vs 化疗 3.5 个月（p<0.05）。 恩曲替尼 ALKA-372-001、STARTRK-1、STARTRK-2（I/II 期）：综合 ORR 77%（41/53），中位 PFS 24.6 个月，中位 DoR 19.0 个月，颅内 ORR 55%（11/23），颅内中位 DoR 12.9 个月，颅内中位 PFS 7.7 个月。 塞瑞替尼（I 期） ORR 67%（20/30），中位 PFS 21.0 个月，中位 DoR 19.3 个月，中位 OS 24.0 个月，颅内 ORR 29%（2/7）。 洛拉替尼（I/II 期） ORR 62%（13/21），中位 PFS 25.3 个月，中位 DoR 21.0 个月，颅内 ORR 64%（7/11）。 瑞普替尼（I/II 期） ORR 91%（10/11），颅内 ORR 100%（3/3）。 他雷替尼（I 期） ORR 67%（6/9）。 安奈克替尼/ Unecritinib/AN-0026 中国自主研发的新型高选择性 ALK 抑制剂。 获批信息：2024 年 4 月 30 日获 NMPA 批准用于治疗 ROS1 阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC)，是首个获批的国产 ROS1 靶向药。 关键临床试验： ——NCT03972189（II 期，单臂）：入组 111 例未接受过 ROS1 抑制剂、既往化疗不超过 2 线的 ROS1 阳性晚期非小细胞肺癌患者，采用安奈克替尼 300mg BID 治疗；结果显示客观缓解率达 80.2%，中位无进展生存期 16.5 个月，中位缓解持续时间 20.3 个月，基线脑转移患者颅内客观缓解率 72.7%、颅内中位无进展生存期 10.1 个月。 耐药突变： 目前公开数据显示，安奈克替尼的主要耐药机制为 ALK 激酶域二次突变，以 L1196M、G1269A 突变为主，此类突变对其他二代 ALK 抑制剂仍具有敏感性，为患者后线治疗保留了序贯空间；尚未发现明显的旁路激活耐药机制（如 MET 扩增、BRAF 突变等），相关数据有待 III 期临床试验进一步验证。 五 ROS1抑制剂耐药 ROS1 TKI 耐药包括 ROS1 依赖性（激酶域突变）和非依赖性（旁路激活、下游通路异常）机制，耐药具有多克隆异质性，空间和时间异质性会影响二线治疗效果。 1.ROS1依赖性机制 临床前和临床研究已鉴定出导致 ROS1 融合阳性癌症对 ROS1 TKI 产生耐药性的 ROS1 激酶域点突变。 Mechanisms of resistance to ROS1 TKIs. （1）I型耐药性突变： 导致 ROS1 融合驱动癌症对 I 型 TKI 产生耐药性的突变包括： 克唑替尼耐药：E1935G、L1947R、L1951R、G1971E、L1982F、S1986F/Y、L2026M、G2032R、D2033N、C2060G、V2098I、L2155S。 塞瑞替尼耐药：E1990G、F1994L。 恩曲替尼耐药：F2004C/I、G2032R。 洛拉替尼耐药：S1986F（与 L2000V 共存）、G2032K/R（G2032R 与 S1986F、L2086F 共存）、L2086F。 （2）II 型耐药谱： II型ROS1 TKI 耐药谱可能与 I 型 TKI 不同，相关的突变包括： E1974K、F2004V/C、E2020K、V2089M、D2113N/G、M2134I、F2075V/C，这些突变均不涉及溶剂前沿或看门残基。 Preclinical activity and binding modes of ROS1 TKIs. （3）ROS1 突变的功能和空间效应 ROS1G2032R 是迄今为止在患者中观察到的最常见耐药突变，该突变允许 ATP 继续结合，但会与克唑替尼的哌啶环发生空间位阻，从而阻止该 TKI 的有效结合。 与 ALK L1196M 耐药突变同源的 ROS1L1951R，也会对克唑替尼结合产生空间位阻。 ROS1S1986Y/F 会阻碍克唑替尼结合，但其机制是诱导 αC 螺旋位置改变，而非影响溶剂前沿。 ROS1L2086F 突变，会对洛拉替尼、克唑替尼和恩曲替尼的结合产生空间干扰，但可能仍对卡博替尼敏感。 2. ROS1非依赖性机制 ROS1 重排癌症在 TKI 治疗期间进展，可能通过 ROS1 非依赖性耐药机制实现。 参与这一过程的旁路或下游介质包括 KRAS、NRAS、EGFR、HER2、MET、KIT、BRAF 和 MEK。 （1）旁路激活 克唑替尼治疗后：KRASG12D、BRAFV600E 突变。 恩曲替尼治疗后：NRASQ61K 突变。 洛拉替尼治疗后：MET 扩增，该耐药机制在早期克唑替尼治疗中未常见，推测因克唑替尼可同时抑制 MET，抑制了 MET 介导的耐药产生。 其他：EGFR 激活、KITD816G 突变。 （2）下游通路异常 PIK3CA 激活突变； CTNNB1 热点突变（如 CTNNB1S45F）； MAPK 通路改变：75 例接受 ROS1 TKI 治疗的 ROS1 融合阳性 NSCLC 患者中，8 例（11%）存在相关改变，包括 2 例 MEK1delE41_L54 或 MEKK1delH907_C916 突变、2 例 NF1 功能缺失突变。 （3）耐药异质性：肿瘤内和肿瘤间异质性对个体患者中 ROS1 TKI 耐药特定模式的影响仍未得到充分研究。 1 例克唑替尼进展患者，血浆 cfDNA 检测到 ROS1G2032R 突变，肝病灶活检未检出，后续化疗联合克唑替尼获益后进展，胸腔积液 DNA 检测到 ROS1G2032R 突变。 1 例克唑替尼进展患者，肿瘤组织检测到 ROS1G2032R 突变，血浆 cfDNA 检测到 ROS1L2026M 突变。 1 例洛拉替尼耐药患者，同时存在高水平 MET 扩增与 ROS1G2032R 突变。 六  经 TKI 治疗癌症中的 ROS1 抑制 1.TKI类型转换 ROS1 TKI 的 ROS1 内在耐药缺陷因结合模式（I 型 vs II 型）而异；因此，TKI 类型转换是缓解耐药性的合理策略。 （1）1 例携带 ROS1D2033N 突变（克唑替尼耐药）的 NSCLC 患者，转换为 II 型 TKI 卡博替尼后获得确认客观缓解。 （2）1 例携带 ROS1L2086F 突变（洛拉替尼、克唑替尼、恩曲替尼耐药）的患者，接受卡博替尼治疗后病情稳定 10.8 个月。 2.临床活性 下一代 TKI 对 ROS1 融合阳性癌症的活性仅在 NSCLC 患者中进行了探索；初步数据显示，在既往接受过 TKI 治疗的患者中，这些药物的 ORR 为 33%-39%。这些 ORR 提示，在接受早期一代 TKI 治疗后，相当比例的癌症可能出现 ROS1 非依赖性耐药。 Clinical activity of ROS1 TKIs and potential treatment algorithm for ROS1-rearranged cancers. 尽管如此，下一代 TKI 在部分经 TKI 预处理的患者中仍具有活性，且可实现持久缓解。这凸显了序贯 TKI 治疗的价值。 （1）洛拉替尼（I/II 期）： 经克唑替尼治疗患者：ORR 35%（14/40），中位 PFS 8.5 个月，中位 OS 13.8 个月，颅内 ORR 50%（12/24）。 经≥2 线 TKI 治疗患者：ORR 0%（0/6），颅内 ORR 66%（2/3）。 （2）瑞普替尼（I/II 期）： 经 1 线 TKI 治疗患者：ORR 39%（7/18），颅内 ORR 75%（3/4）。 经≥2 线 TKI 治疗患者：ORR 29%（2/7）。 推荐剂量下经克唑替尼治疗患者：ORR 57%。 ROS1G2032R 突变患者：ORR 43%，所有患者均出现肿瘤缩小。 （3）他雷替尼（I 期）：经克唑替尼治疗患者 ORR 33%（1/3）。 （4）卡博替尼（回顾性系列）：4 例经克唑替尼 / 塞瑞替尼治疗患者，1 例部分缓解，3 例病情稳定，PFS 4.9-13.8 个月。  RET  一 生物学特性 RET 原癌基因位于 10q11.21，编码含胞外区、跨膜区和胞内激酶域的受体酪氨酸激酶，胚胎期在神经嵴来源组织表达，成人组织稳态中作用有限。其信号传导通过 GDNF 家族配体结合 GFRs 介导，诱导 RET 二聚化和自身磷酸化，激活 MAPK、PI3K、JAK-STAT 等下游通路，功能缺失型生殖细胞突变与先天性异常相关。 二 RET在肿瘤发生中的作用 1.激活型改变 RET 的致癌激活主要通过两种机制实现：一是激活型突变；二是与含二聚化结构域的转录活性伙伴基因发生染色体融合 / 重排。这两种改变均会导致 RET 发生配体非依赖性磷酸化，并激活促进肿瘤生长的下游信号级联反应。 RET 致癌突变主要源于两类致病性突变： （1）富含半胱氨酸结构域突变，可导致配体非依赖性同源二聚化； （2）激酶域突变，使突变型 RET 表达时发生单体自身磷酸化。 2.RET融合 RET 融合或重排主要发生在 10 号染色体长臂，由 RET 的 3' 端激酶域编码区与多种 5' 端异源上游伙伴基因融合形成。在初发肿瘤中，RET 重排通常与 KRAS 突变、ALK 或 ROS1 重排等其他主要肺癌驱动因素互斥，包括EGFR(3%)、KRAS(3%)和BRAF(1%)。与非RET融合阳性NSCLC患者相比，RET融合突变患者的肿瘤突变负荷（TMB）和PD-L1阳性率较低。最常见的RET融合伴侣为KIF5B -（66%）、CCDC6 -（18.2%）、NCOA4 -（2.9%）。 3.诊断方法 RET 改变筛查推荐用于 NSCLC、甲状腺癌及其他肿瘤，检测方法包括基于组织的单基因 / 蛋白检测（IHC、FISH、RT-PCR）、多基因检测（DNA/RNA-NGS）和无细胞核酸检测（cfDNA-NGS），各方法存在优缺点，NGS 为首选但可及性受限。 （1）基于组织的单基因 / 蛋白检测： 免疫组化（IHC）：假阴性和假阳性率最高可达 40%；无法单独作为临床筛查或确认检测方法。 荧光原位杂交（FISH）：阳性判定标准为 10%-15% 肿瘤细胞中 RET 两侧探针分离；对 KIF5B 和 CCDC6 融合敏感性 100%，对 NCOA4 融合敏感性 67%。 逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）：可鉴定特定伙伴基因的 RET 融合转录本，准确性依赖融合伙伴基因表达水平。 （2）基于组织的多基因检测： 基于 DNA 的 NGS：需优化测序 Panel 和生物信息学流程，可能漏检异常断裂点或未知伙伴融合，可能检测到无临床靶向性的结构重排。 基于 RNA 的 NGS：可确认框内融合及转录活性，视为 RET 融合检测金标准；受样本处理因素影响 RNA 质量，需分析前质量控制。 （3）无细胞核酸检测（cfDNA-NGS）： 进展期 / 转移性疾病患者检测敏感性高于局部病变 / 疾病稳定患者；可能检测到意义未明的 RET 改变，阴性结果需组织检测确认。 三 非靶向全身治疗 RET 改变型肺癌为 “冷肿瘤”，免疫治疗获益有限；化疗仍是难治性患者的可行选择，培美曲塞为基础的方案具有一定疗效。 1.免疫治疗 RET 融合阳性 NSCLC 患者接受免疫治疗的疗效有限，回顾性研究 ORR 为 0%-23%；IMMUNOTARGET 注册研究中 16 例二线及以上治疗患者 ORR 6%、中位 PFS 2.1 个月；单中心 16 例患者即使 PD-L1 高表达也未观察到缓解；RET-MAP 真实世界数据集显示 ORR 23%、中位 PFS 3.1 个月，显著短于铂类双药化疗（8.7 个月）和多激酶抑制剂（3 个月）。 2.化疗 RET 融合阳性 NSCLC 患者接受化疗的疗效存在差异，铂类双药化疗 ORR 55%、中位 PFS 8.7 个月，联合免疫治疗 ORR 46%、中位 PFS 9.6 个月，单药化疗 ORR 26%、中位 PFS 3.6 个月，而培美曲塞为基础的方案在 18 例患者的回顾性研究中 ORR 45%、中位 PFS 19 个月，且存在长期缓解个案报道。 3.III 期 LIBRETTO-431 试验 塞普替尼相较于含或不含帕博利珠单抗的铂类化疗，显著改善 PFS（NCT04194944）。 四 早期靶向治疗研发 早期 RET 抑制依赖多激酶抑制剂，疗效有限且脱靶毒性显著；后续研发的选择性 RET TKI（塞普替尼、普拉替尼）对 RET 融合和突变活性更强，耐受性更优。 1.多激酶抑制剂 RET 抑制的早期尝试采用多激酶抑制剂。基于临床前研究显示对 RET 突变及 RET 改变型癌细胞系和患者来源异种移植模型具有活性，包括卡博替尼（cabozantinib）、乐伐替尼（lenvatinib）、索拉非尼（sorafenib）、阿吉拉非尼（agerafenib）等非活性构象（Roskoski II 型）抑制剂，以及凡德他尼（vandetanib）等活性构象（Roskoski I 型）抑制剂，均已开展临床试验。 （1）卡博替尼 II 期试验（RET 重排型肺腺癌）：入组 25 例，ORR 28%（7 例部分缓解），73% 患者需减量；3 级治疗相关不良事件（AE）包括脂肪酶升高（15%）、转氨酶升高（8%）、血小板减少（8%）、低磷血症（8%）。 临床前活性：对 RET 的半数最大抑制浓度（IC50）5-11 nM ；2012 年 FDA 批准用于转移性甲状腺髓样癌（MTC）；RET 突变患者 PFS 长于野生型患者。 （2）凡德他尼 ZEPHYR II 期试验：入组 17 例 RET 重排型 NSCLC，ORR 18%（3 例部分缓解），中位 PFS 4.5 个月，总生存期（OS）11.6 个月。 LURET II 期试验：入组 19 例 RET 重排型 NSCLC，ORR 53%，中位 PFS 6.5 个月，OS 13.5 个月；常见 AE 包括高血压（84%）、腹泻（79%）、皮疹（63%）、QT 间期延长（47%）；3 级及以上毒性包括高血压（68%）、皮疹（16%）、腹泻（11%）、QT 间期延长（11%）；90% 患者需暂停给药，59% 需减量。 2011 年 FDA 批准用于 MTC。 （3）阿吉拉非尼（RXDX-105）：II 期试验（RET 融合阳性 NSCLC）：入组 31 例，ORR 19%，仅非 KIF5B 融合伙伴患者观察到缓解。 2.选择性 RET TKI 塞普替尼和普拉替尼对 RET 重排、激活型突变及看门耐药突变活性强，不抑制 VEGFR2 等脱靶靶点，ORR 和缓解持续时间优于多激酶抑制剂。 Response rates to multikinase inhibitors, 1st generation RET TKIs, and new investigational RET inhibitors 五 已获批的选择性RET抑制剂 塞普替尼和普拉替尼为 I 型活性构象 RET 抑制剂，对 RET 融合、突变（含耐药突变）具有强效抑制活性，血脑屏障穿透性良好，获多国批准用于 RET 改变型 NSCLC，真实世界数据支持其一线疗效，不同融合伙伴患者预后存在差异。 1.塞普替尼（LOXO-292） 临床试验： ——I/II 期 LIBRETTO-001 试验（NCT03157128）：既往接受过铂类化疗的 NSCLC 患者 ORR 61%，初治患者 ORR 84%；中位缓解持续时间（DoR）28.6 个月。 ——III 期 LIBRETTO-431 试验（NCT04194944）：入组 212 例晚期 RET 改变型 NSCLC，按 1:1 随机分组；塞普替尼组中位 PFS 24.8 个月（95% CI：16.9 - 未达到），对照组（含或不含帕博利珠单抗的铂类化疗）11.2 个月（95% CI：8.8-16.8），疾病进展或死亡 HR=0.46（95% CI：0.31-0.70；P<0.001）；塞普替尼组 ORR 84%（95% CI：76-90），对照组 65%（95% CI：54-75）。 获批情况：2020 年 FDA 加速批准用于 RET 改变型 NSCLC，2022 年常规批准；2021 年 EMA 有条件批准；获中国、加拿大、澳大利亚等多国批准。 2.普拉替尼（BLU-667） 临床试验： ——I/II 期 ARROW 试验（NCT03037385）：既往接受过铂类化疗的 NSCLC 患者 ORR 59%，初治患者 ORR 72%；更新数据显示，初治患者中位 DoR 未达到，既往化疗患者中位 DoR 22.3 个月；初治患者中位 PFS 13.0 个月，既往化疗患者 16.5 个月。 ——III 期确证性试验：AcceleRET 试验（NCT04222972）：2020 年启动，预计 2026 年完成。 获批情况：2020 年 FDA 加速批准用于 RET 改变型 NSCLC 和甲状腺癌，2021 年欧盟批准用于 RET 改变型 NSCLC。 3.真实世界研究数据 Popat 等人研究：对比普拉替尼与含或不含免疫治疗的铂类 / 培美曲塞方案（一线）；普拉替尼治疗中断时间 HR=0.5（95% CI：0.36-0.7），PFS HR=0.5（95% CI：0.36-0.7），OS HR=0.36（95% CI：0.21-0.64）。 Rolfo 等人研究：对比塞普替尼与 NSCLC 标准治疗；塞普替尼 PFS 和 OS 更优。 Meng 等人中国队列：RET TKI（塞普替尼或普拉替尼）vs 化疗；ORR 64% vs 14%（p<0.001），PFS 16.9 个月 vs 11.9 个月。 RET-MAP 数据集：218 例患者，ORR=76%，中位 PFS=16.2 个月。 RETgistry 国际联盟：88 例接受塞普替尼或普拉替尼治疗后进展患者，103 份活检样本；大多数耐药由脱靶机制介导。 六 靶向治疗耐药 RET TKI 耐药包括靶点耐药（RET 二次突变）、脱靶耐药（旁路激活或下游通路异常）和组织学转化，靶点耐药发生率较低，脱靶耐药更为常见。 1.靶点耐药 （1）发生率：RET 融合阳性 NSCLC 中为 8%-14%。 （2）常见突变： 溶剂前沿 G810 残基附近突变（与塞普替尼、普拉替尼产生空间位阻）； 顺式 Y806 铰链区与 V804 看门突变（诱导塞普替尼耐药）； 罕见突变 RET L730V/I、T729_L730insL（普拉替尼耐药，对塞普替尼敏感）； V738 残基突变（交叉耐药）； II 型抑制剂耐药常见 V804M/L 看门突变。 2.脱靶耐药 （1）发生率：20%-40%。 （2）常见机制：MET/FGFR1 扩增、KRAS/NRAS 突变、BRAF V600E/D594N 突变、PIK3CA H1047R 突变。 3.组织学转化 （1）案例：RET 改变型 NSCLC 患者接受普拉替尼治疗后出现小细胞转化，伴随 TP53 和 RB1 异常富集。 （2）参考数据（EGFR 突变型肺癌）：发生率 3%-14%，TP53 和 RB1 缺失患者风险更高；转化后中位 PFS 3 个月，OS 10 个月。 七 新型在研RET抑制剂 多款新型 RET 抑制剂处于研发阶段，旨在克服靶点耐药，部分在选择性、血脑屏障穿透性或靶点覆盖范围上具有优势，目前多处于 I/II 期临床试验阶段。 1.KL590586/A400/EP0031 I 期研究：入组 87 例患者，未观察到剂量限制性毒性；初治 NSCLC ORR 76%（25 例中 19 例，含 1 例完全缓解（CR）），疾病控制率（DCR）92%；经治 NSCLC ORR 63%（32 例中 20 例，含 1 例 CR），DCR 91%；总体颅内 DCR 100%，75% 基线合并未治疗脑转移患者脑病灶完全或部分消失。 资质：获美国 FDA 孤儿药资格认定，2022 年 6 月获 FDA 临床试验申请（IND）批准。 2.SY-5007 I 期研究（2023 ASCO 公布）：入组 60 例患者（55 例 RET 改变型 NSCLC，5 例 RET 突变型实体瘤），总体 ORR 62%（95% CI：47.2-75.4），DCR 94%（95% CI：83-99%）；NSCLC 患者 ORR 75.0%（95% CI：53.3-90.2），DCR 91.7%（95% CI：73.0-99.0）。 后续试验：III 期研究于 2023 年 9 月在中国启动（NCT06031558）。 3.HS-10365 I 期研究（2023 AACR 公布，NCT05207787）：入组 31 例 RET TKI 初治的 RET 改变型 NSCLC 患者（25 例既往接受过铂类化疗，6 例初治），30 例可评估疗效患者中，总体 ORR 70.0%（21 例，95% CI：50.6%-85.3%），经治患者 ORR 66.7%（16 例），初治患者 ORR 83.3%（5 例）；总体 DCR 96.7%（29 例，95% CI：82.8%-99.9%），经治患者 DCR 95.8%（23 例），初治患者 DCR 100%（6 例）。 4.BOS172738 / 泽替替尼（Zeteletinib）/DS-5010 I 期研究（2021 ASCO 公布，NCT03780517）：入组 67 例患者；总体 ORR 33%（54 例中 18 例），NSCLC 患者 ORR 33%（30 例中 10 例）。 Structures of established and new investigational RET inhibitors 5.APS03118 临床前活性：对野生型 RET 和 25 种突变 / 融合（含 RET G810R/C/S、RET V804M/L/E）具有纳摩尔级亲和力（IC50：0.04-5nM）；在 RET 驱动的细胞来源异种移植模型和 PDX 模型中具有活性；在 CCDC6-RET 融合阳性肿瘤原位脑模型中诱导完全缓解，生存率 100%。 资质与试验：2022 年 1 月获 FDA IND 批准和快速通道资格认定；在中国开展针对 RET 驱动型实体瘤的 I 期试验（NCT05653869）。 6.维帕菲尼（Vepafestinib）/TAS0953-HM06 临床前活性：对 RET 的选择性高于普拉替尼和塞普替尼，对 RET V804 看门突变、G810 溶剂前沿突变、L730 突变具有活性；IC50（nM）：0.33±0.01（维帕菲尼）、0.31±0.01（普拉替尼）、0.13±0.03（塞普替尼）、6.2±0.8（凡德他尼）；血脑屏障穿透性高，未结合脑 - 血浆分配系数（Kp,uu,brain）=1.3（普拉替尼、塞普替尼均 < 0.3）；在脑转移原位同种移植模型中，无可见肿瘤，生存期显著长于塞普替尼组。 试验：2020 年 4 月获 FDA IND 批准；开展针对携带 RET 改变的实体瘤患者的 I/II 期试验（NCT04683250）。 7.恩贝替尼（Enbezotinib）/TPX-0046 I/II 期 SWORD-1 试验（NCT04161391）：入组 21 例患者，其中 10 例 NSCLC（3 例 TKI 初治，7 例 TKI 经治）； 3 例患者获得部分缓解（2 例 TKI 初治，1 例 TKI 经治）。 8.LOXO-260 临床前活性：对 RET 融合、突变（含 G810 溶剂前沿突变、V804 看门突变、G810S/V804M 复合突变）具有抑制活性；IC50（nM）：CCDC6-RET 4、KIF5B-RET 1、RET M918T 6、KIF5B-RET G810S 11、KIF5B-RET V804L 21、KIF5B-RET V804M 34、KIF5B-RET G810S+V804M 36、RET M918T+G810S 8；在 CCDC6-RET 结直肠癌 PDX 模型、CCDC-RET G810S+V804M 结直肠癌 PDX 模型中诱导完全肿瘤消退。 试验：美国开展 I/II 期临床试验（NCT05241834）。 9.TY-1091 临床前活性：对野生型 RET 和多种 RET 突变（含 G810S、V804M/L/E、V804M/G810S、M918T/G810S）具有纳摩尔级抑制活性；IC50（nM）：RET G810S 9.5、RET V804M/L/E 2.8-12.6、RET V804M/G810S 23.5、M918T/G810S 47；在 Ba/F3 KIF5B-RET、Ba/F3 KIF5B-RET（V804L）、CCDC6-RET 异种移植模型中诱导肿瘤缩小。 试验：2023 年 4 月在中国启动 I/II 期研究（NCT05675605）。 10.SY-HA1815 临床前活性：对 RET 的选择性比 KDR 高 20 倍，对 RET V804 突变具有活性；IC50（nM）：野生型 RET 0.9±0.1、RET V804M 3.1±0.1、RET V804L 6.8±0.9；在 BaF3-KIF5B-RET 野生型、BaF3-KIF5B-RET V804M、BaF3-KIF5B-RET V804L 细胞系及异种移植模型中诱导肿瘤缩小。 试验：2020 年 8 月获 NMPA IND 批准；开展 I 期试验（CTR20211200、NCT05105464）。 NTRK（神经营养因子受体酪氨酸激酶） NTRK基因融合是多种实体瘤中罕见但反复出现的致癌驱动因子，在所有实体瘤中的发生率约为 1%，在非小细胞肺癌（NSCLC）中仅为 0.1%–0.2%。该融合可通过异常激活下游信号通路促进肿瘤发生发展，且通常与其他经典致癌突变互斥。随着拉罗替尼（larotrectinib）、恩曲替尼（entrectinib）等第一代 TRK 抑制剂的获批，NTRK 基因融合已成为实体瘤中极具临床价值的治疗靶点，其检测与规范化治疗也成为精准肿瘤学的重要组成部分。 一 生物学基础 1.正常生理功能 NTRK1、NTRK2、NTRK3 基因分别编码 TRK A、B、C 受体，在胚胎发育中发挥关键作用，成年后仅在平滑肌、神经组织、睾丸等少数细胞类型中低表达。 生理状态下，神经营养因子与 TRK 受体结合后引发同源二聚化，激活 MAPK、PI3K 等下信号通路，调控细胞存活与增殖。 Activating mechanisms of NTRK fusions. 2.致癌机制与临床特征 NTRK 基因融合由 NTRK1/2/3 的 3' 激酶结构域与其他基因的 5' 端通过染色体内或染色体间重排形成，融合蛋白受伴侣基因启动子调控，导致 TRK 信号通路异常激活，驱动肿瘤发生。 NTRK 融合阳性实体瘤患者的临床特征与 ALK、RET 或 ROS1 融合阳性肺癌相似：中位发病年龄更年轻，多数无吸烟史，但也可见于各年龄段及有吸烟史的患者。中枢神经系统（CNS）转移在 NTRK 融合阳性肺癌中较为常见，与其他致癌驱动因子相关肺癌一致。此外，NTRK 点突变、剪接变异及拷贝数扩增在部分肿瘤中被发现，但目前尚未证实其对 TRK 抑制剂治疗有效。 3.获得性耐药机制 NTRK 基因融合除作为原发性致癌驱动因子外，还可作为其他靶向治疗的获得性耐药途径。在 EGFR 突变 NSCLC 患者中，接受 EGFR TKI 治疗后可能出现 NTRK1 融合，导致耐药。这种耐药机制与 EGFR TKI 治疗后出现的 RET、ALK 等融合突变类似，目前尚未发现其对 RET、ROS1 或 ALK 抑制剂产生耐药的报道，但存在潜在可能性。 二 NTRK基因融合的检测方法 1.主要检测技术及特征 临床中可通过多种技术检测 NTRK 基因融合，各方法具有不同的优势与局限性。 2.检测指南与临床实践 全球多个指南对 NTRK 基因融合检测提出推荐： 中国国家卫生健康委员会建议对晚期 NSCLC 患者尽可能进行 NTRK 检测； 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）推荐所有晚期 NSCLC 患者进行 NTRK 检测，同时建议根据融合发生率选择检测策略：高发生率肿瘤可采用 FISH、RT-PCR 或 RNA-seq，NSCLC 等低发生率肿瘤优先选用 NGS（RNA-based 更优）； 加拿大、新加坡等指南建议将 NTRK 检测纳入晚期实体瘤的全面基因组检测套餐。 临床实践中，美国肿瘤科医生的调查显示，68% 的医生在一线治疗前检测 NTRK 状态，36% 在一线治疗进展后检测，25% 和 21% 分别在二线、三线治疗阶段检测。96% 的医生使用 NGS 作为主要检测方法，89% 会定期查阅临床指南，但仅 46% 的医生在检测阳性后选择 TRK 抑制剂治疗。 三 NTRK融合阳性实体瘤的治疗策略 Timeline of key advances relating to the biology and therapeutic targeting of TRK signalling. 1.第一代TRK抑制剂 拉罗替尼和恩曲替尼是目前获批用于 NTRK 融合阳性实体瘤的第一代 TRK 抑制剂，均为 ATP 竞争性抑制剂，获批方式为 “肿瘤不可知论”（不依赖肿瘤类型）。 Kinome dendrograms for entrectinib and larotrectinib showing the percentage of kinase activity inhibition for 76 wild-type tyrosine kinases in the presence of 1 µmol/L inhibitor. 2.下一代TRK抑制剂 针对第一代 TRK 抑制剂的获得性耐药（主要为 TRK 激酶域突变，如溶剂前沿突变、看门残基突变、xDFG 突变），下一代 TRK 抑制剂正在研发中： 瑞普替尼（repotrectinib）：宏环结构 TKI，对野生型及耐药突变型 TRK 均有强效抑制，获 FDA 突破性疗法认定，用于经治的 NTRK 融合阳性实体瘤； 他雷替尼（taletrectinib）：选择性 pan-TRK/ROS1 抑制剂，体外实验显示对部分溶剂前沿突变有效，但对 NTRK G667C 突变耐药； SIM1803-1A：pan-TRK/ROS1 双抑制剂，对野生型及 G595R、G667C 突变均有高活性，安全性良好； 帕替曲替尼（paltimatrectinib）：脑穿透性强，对多种耐药突变有效，适用于 CNS 转移患者。 此外，针对旁路激活导致的耐药（如 BRAF V600E 突变、KRAS G12D 突变、MET 扩增），联合靶向治疗或化疗可能是潜在策略。 总结与展望 ALK、ROS1、RET、NTRK 四大必检融合基因阳性非小细胞肺癌的靶向治疗已取得显著进展，多款针对性抑制剂（如 ALK 的阿来替尼、洛拉替尼，ROS1 的克唑替尼、安奈克替尼，RET 的塞普替尼、普拉替尼，NTRK 的拉罗替尼、恩曲替尼）获批临床，显著改善了患者疗效，但仍面临共性与特异性挑战。 共性挑战包括耐药机制复杂（如靶点突变、旁路激活、多克隆异质性逃逸）、检测可及性不均（RNA-based NGS 金标准普及受限，依赖 IHC 等替代筛查）、治疗衔接不及时（检测结果延误可能导致非靶向治疗误用）。 特异性挑战方面，ALK⁺肺癌存在 TKI 难治性耐药突变与残留病灶清除难题，ROS1 融合阳性癌症因发生率低难以开展 III 期随机试验，且缺乏高选择性抑制剂与跨组织学类型批准，RET 融合治疗需应对脱靶为主的耐药，NTRK 融合虽疗效确切但罕见，且 TRK 抑制剂临床使用率偏低。 未来需从多维度突破：治疗上，研发泛抑制性抑制剂阻断靶点耐药，探索联合治疗（如 ALK 抑制剂 + 放疗 / 表观遗传治疗、RET 抑制剂 + 旁路通路抑制剂）、早期辅助 / 新辅助治疗（如 ALK 的阿来替尼辅助试验、NAUTIKA1 新辅助试验）以阻止耐药、根除持续存活细胞；诊断上，开发高灵敏度技术（如血浆监测）监测微观疾病与基因组异质性；临床实践中，规范检测流程、提升检测可及性、优化治疗衔接策略，提高抑制剂合理使用率。最终目标是通过精准检测与个体化治疗，延长患者生存期，逐步向治愈目标迈进。 参考文献： Jaime L. Schneider, Jessica J. Lin, Alice T. Shaw. ALK-positive lung cancer: a moving target. Nat Cancer. 2023 March ; 4(3): 330–343. Alessandra Bearz, et al. EML4-ALK: Update on ALK Inhibitors. Int. J. Mol. Sci. 2025, 26, 308. Yuankai Shi, et al. Iruplinalkib (WX-0593) Versus Crizotinib in ALK TKI-Naive Locally Advanced or Metastatic ALK-Positive NSCLC: Interim Analysis of a Randomized, Open-Label, Phase 3 Study (INSPIRE). J Thorac Oncol. 2024 Jun;19(6):912-927 Yunpeng Yang, et al. Envonalkib versus crizotinib for treatment-naive ALK-positive non-small cell lung cancer: a randomized, multicenter, open-label, phase III trial. Signal Transduct Target Ther. 2023 Aug 14;8(1):301. Alexander Drilon, et al. ROS1-dependent cancers - biology, diagnostics and therapeutics. Nat Rev Clin Oncol. 2021 January ; 18(1): 35–55. Lu S, et al. Study of TQ-B3139 Versus Crizotinib in the First Line Treatment of Subjects With Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK) Positive Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC). WCLC 2024. MA06.04 Lu S, et al. Efficacy, safety and pharmacokinetics of Unecritinib (TQ-B3101) for patients with ROS1 positive advanced non-small cell lung cancer: a Phase I/II Trial. Signal Transduct Target Ther. 2023;8(1):249 Monica F. Chen, et al. RET Inhibitors in RET Fusion-Positive Lung Cancers: Past, Present, and Future. Drugs. 2024 September ; 84(9): 1035–1053. Matteo Repetto, et al. NTRK gene fusion testing and management in lung cancer. Cancer Treatment Reviews 127 (2024) 102733. Garo Hagopian, Misako Nagasaka. Oncogenic fusions: Targeting NTRK. Critical Reviews in Oncology / Hematology 194 (2024) 104234. Emiliano Cocco, Maurizio Scaltriti1, and Alexander Drilon. NTRK fusion-positive cancers and TRK inhibitor therapy. Nat Rev Clin Oncol. 2018 December ; 15(12): 731–747. 关于伯科 伯科生物是一家专注于DNA/RNA合成技术的生命科学上游企业，致力于面向基因组学与合成生物学的新技术开发与应用转化，为构建精准诊疗和临床转化体系提供工具平台。依托自研自造的DNA/RNA合成平台，为医疗健康、生物制药等领域提供底层技术支持，公司产品线涵盖NGS测序、长读长测序、PCR平台检测、CRISPR基因编辑、以及RNA干扰等领域。现已在国内搭建了全流程国产化的高通量核酸合成与应用技术转化中心，建立了GMP厂房和ISO9001、ISO13485质量体系。 伯科生物的各种型号的多功能Oligo合成仪已完成自研自造，深度优化的硬件和软件系统可满足从科学试验、分子检测、药物研发等不同的合成需求。不同类型的Oligo合成仪可进行pmol~mmol的oligo合成，开展不同类别、规格、长度和修饰的高品质DNA和RNA Oligo合成，满足不同领域的应用需求。 未来，依托合成生物学的底层技术工具平台，伯科生物将向基因治疗、核酸药物、DNA存储、DNA材料学、分子育种等领域积极拓展，为实现“精益求精创新，为人类美好生活”的企业使命而努力。

蟾酥为蟾蜍科动物中华大蟾蜍或黑眶蟾蜍的干燥分泌物,其主要成分包括蟾蜍内酯类、蟾蜍色胺类、甾醇类等。研究已证实,蟾酥主要通过抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、阻滞肿瘤细胞周期、抑制肿瘤细胞侵袭与转移、抑制肿瘤血管形成、增强免疫、调节免疫微环境、逆转耐药性等机制发挥抗肿瘤作用。本文就蟾酥的化学成分及结构、制剂发展、抗肿瘤作用及机制、临床试验进行综述,以期为蟾酥的药物研发及临床应用提供参考。 蟾酥为蟾蜍科动物中华大蟾蜍(Bufo bufo gargarizans Cantor)或黑眶蟾蜍(Bufo melanostictus Schneider)的干燥分泌物,性温,有毒,味辛。蟾酥的功能主要为解毒、强心、止痛、消肿,还可治疔疮、痈疽、瘰疬、心衰、咽喉肿痛、小儿疳积、慢性骨髓炎、牙痛等。蟾酥成分复杂,药理活性多样,相关研究已证实蟾酥的抗肿瘤作用,目前临床上蟾酥已经广泛应用于肺癌、肝癌、胰腺癌等中晚期恶性肿瘤的治疗。本文综述了蟾酥的化学成分、制剂发展、蟾酥相关成分的抗肿瘤作用和机制以及临床试验疗效,以期为蟾酥的药物研发及临床应用提供基础。 一、蟾酥的化学成分 根据相关研究报道总结,蟾酥的化学成分主要包括:①蟾蜍内酯类:日蟾蜍它灵、华蟾酥毒基、异沙蟾毒精-3-辛二酸单酯、沙蟾毒精、沙蟾毒精-3-辛二酸单酯、异沙蟾毒精、蟾毒它灵、嚏根草醇、蟾毒灵、12β-羟基蟾毒灵、华蟾毒它灵、脂蟾毒配基、去乙酰华蟾毒它灵等。②蟾蜍色胺类:蟾毒色胺、五羟色胺、蟾蜍噻咛、N-甲基五羟色胺、蟾蜍特尼定、去氢蟾毒色胺等。③甾醇类:3-氧-伪沙蟾蜍精、3,23-二羟基-γ-内酯-24-去甲-14,20(22)-二烯-21-胆酸、3-表-去乙酰华蟾蜍精、3-氧-蟾蜍它灵、3-氧-毛地黄毒苷配基、3-表-蟾蜍灵、3-表-酯蟾毒配基、3-氧-去乙酰华蟾蜍精等。④其他类化合物:肾上腺素、多肽、多糖、氨基酸、有机酸、吗啡等(见图1)。其中,蟾蜍内酯类化合物和蟾毒色胺类化合物是蟾酥中发挥抗肿瘤作用的重要活性成分,也是目前研究较多的热点。 图1 蟾酥主要化学成分二、蟾酥制剂的发展 蟾酥具有丰富的药理活性,明确的抗肿瘤作用,悠久的研发历史,因此蟾酥制剂类型多样,应用广泛。随着蟾酥药物结构成分及作用机制的不断明晰,蟾酥制剂不断改良出新,发展如下(见图2):①口服制剂:以蟾酥为主要成分的口服制剂极多,如六神丸、麝香保心丸、华蟾素胶囊等常用方剂,应用范围广泛,作用安全可靠。②注射制剂:蟾酥注射液广泛应用于临床,常用于抑制肿瘤生长以及促进机体免疫增强,且其不良反应发生概率低。除蟾酥注射液外,临床方面也在应用得力生注射液、华蟾素注射液等多种注射制剂。③外用制剂:蟾酥外用制剂作用以治疗癌性疼痛为主,如蟾酥镇痛凝胶膏、复方蟾酥膏等,作用时间长,毒副作用小,可显著减轻患者疼痛,改善患者生活质量。④新型制剂:人们要求中药应用有更高的安全性、有效性,因此蟾酥作为治疗肿瘤的潜力药物,新型制剂应运而生。学者深入研究出改善蟾酥水溶性差的蟾素类脂质体制剂,靶向递送的纳米颗粒药物递送系统等多种新型制剂,改善蟾酥的化学性质,增加利用度,也可以减轻蟾酥带来的毒副作用,提高安全性。随着提取与合成成分技术的逐步成熟,蟾酥的主要作用成分得到了更好的应用,发挥更好的抗肿瘤作用,且不良反应更少。不断改善的制剂,也为患者提供更丰富的治疗方案。 图2 蟾蜍制剂的发展三、蟾酥的抗肿瘤机制 相关研究发现,蟾酥可以通过抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、阻滞细胞周期、抑制肿瘤细胞侵袭与转移、抑制肿瘤血管形成、增强免疫力、调节免疫微环境、耐药性逆转等机制发挥抗肿瘤作用(见表1),在肺癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌等多种恶性肿瘤的发展中起到显著的抑制作用。目前蟾酥及其制剂已成为抗肿瘤药物研发的热点。 表1 蟾酥相关成分抗肿瘤作用及机制 3.1 抑制肿瘤细胞增殖 在相关致癌因素影响下,局部组织某一细胞的基因发生改变,使其失去正常的生长调控,发生异常克隆性增生,增生形成的新生物称为肿瘤。作为永生性细胞,肿瘤细胞可无限增殖,因此抑制肿瘤增殖是抑制肿瘤发生发展的重要途径。蛋白AKT调节许多代谢过程,而在癌症细胞中,AKT加强细胞代谢,以实现癌症细胞快速增殖。当细胞受到某些刺激时,介导细胞内信号传递最重要的核转录因子——NF-κB被激活,进一步激活相关癌基因,促使细胞发生恶性转化与异常增殖。王志美等发现,蟾酥活性成分蟾毒灵和华蟾酥毒基能与索拉非尼协同,共同实现AKT/NF-κB信号通路的下调,从而抑制了肝癌HepG2细胞的增殖。华蟾毒它灵可通过损伤DNA从而抑制肝内胆管癌细胞增殖。通过MTT与EdU等相关方法测定,蟾酥的不同活性成分对各类肿瘤细胞均存在抑制作用。蟾毒灵可以通过降低表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)的磷酸化水平来抑制AKT和ERK的磷酸化,从而抑制卵巢癌细胞的增殖;华蟾酥毒基对人前列腺癌PC3细胞克隆形成有较明确的抑制作用];蟾酥注射液可体外抑制淋巴瘤U937细胞增殖,且该抑制作用呈时间和剂量依赖性。 3.2 诱导肿瘤细胞凋亡 为维持机体内环境稳定,细胞在相关基因调控下,发生自主有序的死亡的过程称为细胞凋亡。肿瘤细胞凋亡主要有2条基本途径,包括外源性死亡受体途径和内源性线粒体凋亡途径。有学者发现蟾毒灵可以通过抑制Na+/K+-ATP酶-α3(NKA-α3)从而促进肿瘤细胞凋亡。Dai等发现华蟾酥毒基处理可提高细胞内活性氧(reactive oxygen species,ROS) 的水平,降低线粒体膜电位(mitochondrial membrane potential,MMP),增加促凋亡蛋白Bax的表达,降低抗凋亡蛋白Bcl-2的表达,表明华蟾酥毒基可通过内在的线粒体依赖性凋亡途径触发骨肉瘤细胞的凋亡。Kang等研究发现蟾毒灵可通过激活糖原合酶激酶-3β(glycogen synthase kinase-3β,GSK-3β),加速抗凋亡蛋白Mcl-1的降解,从而促进非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)细胞的凋亡。含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(cysteinyl aspartate specific proteinase,caspase)3、8、9在细胞凋亡通路中非常重要,也是标志性凋亡因子,其中caspase-8为外源通路中的凋亡因子,caspase-3、9为内源性凋亡因子。冯静等研究发现蟾酥处理后肝癌HepG2细胞中线粒体膜电位下降以及caspase-3、9活化,证实蟾酥可通过线粒体内源性途径实现细胞凋亡。同样有研究发现,华蟾酥毒基的处理上调了肺癌细胞中caspase-3、8、9活性,从而有效地诱导肿瘤细胞凋亡。沙蟾毒精处理后,人食管鳞状细胞癌Eca-109细胞显著促进了caspase-3、8、9的活化。Zhang等发现,蟾毒它灵能与特异性AKT抑制剂或靶向AKT的siRNA协同增强诱导细胞凋亡的能力,提高了蟾毒它灵对肿瘤细胞的抑制作用。Pan等发现蟾毒它灵通过抑制人黑色素瘤皮肤癌A375细胞中AKT磷酸化,增加通路下游蛋白caspase-3、9的水平,促进细胞凋亡。 3.3 阻滞肿瘤细胞周期 细胞增殖和生长都依赖于细胞周期有序规律地进行,细胞周期是细胞正常生命活动不可缺少的。因此将肿瘤细胞阻滞于周期内某一特定阶段,阻止细胞周期的有序进行,能够实现抑制肿瘤细胞生长的作用。李换男研究发现,蟾酥内酯作用于宫颈癌HeLa和SiHa细胞48 h后,细胞周期蛋白p-cd2表达下降,细胞周期阻滞于G2/M期,其机制或与抑制促细胞增殖因子AKT通路相关。贾彩云等通过琼脂糖电泳发现,蟾毒灵可明显阻滞白血病K562细胞于G2/M期,且该效应呈明显的时间依赖关系。王佳宝等研究发现华蟾酥毒基和蟾毒灵能有效促使极光激酶A(aurora kinase A,AURKA)和极光激酶B(aurora kinase B,AURKB)表达下调,调控有丝分裂相关分子,引起HepG2细胞周期均阻滞于G2/M期。蟾毒它灵同样也能通过显著上调ATM丝氨酸/苏氨酸激酶和Chk2的蛋白水平,下调CDC25C蛋白表达,随后抑制CDK1表达,导致人黑色素瘤皮肤癌A375 细胞的G2/M期细胞周期停滞。据研究,蟾毒灵在低浓度与高浓度时对癌症也存在不同机制。蟾毒灵在低浓度时诱导乳腺癌MCF-7细胞周期阻滞于G2/M期,高浓度时上调凋亡相关蛋白p21、pRb、caspase-9的表达,下调Bcl-2的表达,从而诱导MCF-7细胞凋亡。 3.4 抑制肿瘤细胞的侵袭与转移 恶性肿瘤难以根治,大大缩短患者寿命的重要原因之一是恶性肿瘤易于转移,形成多病灶,因此抑制肿瘤细胞侵袭与转移也是抗癌至关重要的目标之一。王颖等通过划痕和细胞侵袭实验发现华蟾酥毒基可降低人骨肉瘤细胞的迁移和侵袭能力,且华蟾酥毒基处理后下调了人骨肉瘤细胞中赖氨酸羟化酶2(procollagen-lysine,2-oxoglutarate 5-dioxygenase 2,PLOD2)及FAK-JAK/STAT3通路相关蛋白的表达,从而猜测华蟾酥毒基抑制骨肉瘤迁移与侵袭的机制可能与下调PLOD2,进而阻断FAK-JAK/STAT3信号通路有关。盛杰霞等[]的研究表明,华蟾酥毒基可通过诱导肿瘤抑制因子PTEN表达,下调FAK/PI3K/AKT信号通路,抑制Kyse-520细胞的迁移和侵袭。Wang等通过体内外实验,发现蟾酥通过抑制Wnt/β-catenin信号通路,抑制结直肠癌的上皮间质转化(epithelial-mesenchymal transition,EMT),证实了蟾酥对结直肠癌的侵袭和转移的抑制作用。据研究报道,蟾酥及其活性成分有通过下调β-catenin的表达抑制相关癌症细胞发生EMT,蟾毒灵可抑制结直肠癌细胞的转移和侵袭,华蟾毒它灵可抑制肝癌细胞的转移和侵袭,沙蟾毒精可抑制前列腺癌细胞的转移和侵袭。 3.5 抑制肿瘤血管的形成 过度增生的血管为肿瘤细胞提供生长所需要的氧气和营养物质,维持肿瘤的高增殖率,抗肿瘤血管形成药物可以阻断肿瘤细胞与氧气及其他营养物质的联系,从而减缓或阻止肿瘤发展,增加患者生存概率。同时,癌细胞转移也与肿瘤血管生成息息相关,因此抑制肿瘤血管形成也可以对肿瘤细胞的生长与转移产生抑制作用。蟾毒灵可抑制STAT3信号通路,下调促血管形成基因,进一步抑制肿瘤微环境介导的血管生成。汤宁研究发现日蟾蜍它灵可以结合到血管内皮生长因子受体-2(vascular endothelial growth factor receptor-2,VEGFR-2)的ATP结合位点上,阻断ATP与VEGFR-2的结合而不影响VEGF与VEGFR-2的结合。日蟾蜍它灵的结合降低了VEGFR-2的磷酸化水平,抑制其生理活性,从而抑制VEGFR-2所介导的下游信号通路,产生抑制血管生成的作用。张慧通过人食管癌裸鼠移植瘤实验发现六神丸可下调肿瘤组织血管内皮生长因子表达活性、降低微血管密度等途径,证明血管生成抑制作用效应是其主要抑瘤机制之一。李祎同样也是通过小鼠体内实验证明了六神丸可以通过抗血管生成机理实现抗癌抗肿瘤作用,且六神丸还可协同化疗药物发挥优异的抗肿瘤作用。 3.6 免疫增强作用 机体免疫功能水平对杀伤和清除肿瘤细胞的能力具有直接且显著的影响,越强大的免疫功能,越不利于肿瘤细胞生长繁殖。因此改善机体的免疫功能也是抑制肿瘤细胞生长的重要环节。Shih等通过小鼠体内实验发现,蟾毒灵不仅可以通过增加单核细胞数量和增殖T细胞和B细胞来调节免疫反应,还可以通过增加体内白血病小鼠的巨噬细胞吞噬作用来调节免疫反应。同样的,于洋等选择不同浓度的蟾酥注射液作为试验组,分别与小鼠脾淋巴细胞、腹腔巨噬细胞、自然杀伤细胞等共培养,结果是蟾酥注射液使主要免疫细胞的增殖显著促进和功能显著提高,说明蟾酥注射液具有明显的非特异性免疫增强作用。 3.7 耐药性逆转 目前临床上以放、化疗为主要手段治疗恶性肿瘤,机体接受长时间的药物刺激后,肿瘤细胞会出现耐药。一旦肿瘤细胞产生对治疗药物的耐药性,药物的治疗效果就会明显下降,导致放化疗无效。在ATP供能下,广泛表达的P糖蛋白(P-gp)能将进入细胞内的底物主动泵出细胞外,因此在许多药物的吸收、分布和排泄中发挥关键的作用。在朱大诚等的研究中,蟾酥处理组可将长春新碱(VCR)对白血病多药耐药(MDR)细胞CEM/VCR细胞作用24、48、72 h的IC50值由27.14、16.34、10.01 μg·mL-1分别降至16.89、6.357、2.224 μg·mL-1,其逆转倍数分别为1.61、2.57、4.50倍,通过免疫印迹结果猜测可能是其通过下调P-gp的表达,增强CEM/VCR细胞对VCR的敏感性,从而重新达到较好的抑制性。由于核转录因子红细胞系相关因子-2(nuclear factor-erythroid 2 related factor 2,Nrf2)可以有效调控P-gp的合成,Nrf2激活,P-gp合成增多,细胞中有效药物浓度降低,药效不能正常发挥进而影响肿瘤细胞的MDR,蟾毒灵通过抑制Nrf2来发挥逆转白血病K562/A02细胞耐药的作用。此外,蟾毒灵也可通过抑制基因ABCB1表达及其下游转运蛋白P-gp的外排功能,降低相关的ATP酶活性,与底物竞争结合转运蛋白等多种途径,使细胞中药物浓度累积并减少药物外排,达到药物有效浓度,从而有效地逆转ABCB1介导的MDR,例如逆转结肠癌对阿霉素的耐药,也可逆转乳腺癌对多烯紫杉醇的耐药。Gu等研究发现蟾毒灵也可显著减弱骨肉瘤BEL-7402/5-FU细胞的药物外排泵活性,从而有效逆转骨肉瘤细胞的耐药性。 3.8 诱导自噬 细胞自噬作为一种生理过程,指挥自噬小泡包裹某些损坏的蛋白或细胞器,后送入溶酶体或液泡中进行降解,是处理细胞内物质的重要途径,也是细胞维持自稳态的重要机制之一。因此抑制细胞自噬,破坏肿瘤细胞稳态成为抗肿瘤治疗的新靶点。通过抑制AKT信号通路,蟾酥内酯化合物能降低黑色素瘤的细胞活力并促使黑色素瘤细胞发生凋亡和自噬,从而显著抑制人黑色素瘤细胞的生长。同样的,蟾蜍噻咛处理后的人肝癌SMMC7721细胞,被抑制了肿瘤组织中p-STAT3tyr705、p-STAT3ser727和JAK2的表达,提示蟾蜍噻咛可能是通过抑制JAK2/STAT3通路诱导肝癌细胞自噬。然而有研究报道,自噬在肿瘤生长中发挥着“双刃剑”的作用:一方面,自噬限制了肿瘤相关致癌信号的传导,抑制肿瘤的发展;另一方面,自噬却提高了肿瘤细胞耐受应激的能力,允许细胞在营养匮乏或感染等不利环境中回收和利用能量,维持肿瘤的生长,因此要适时抑制肿瘤细胞的自噬。韩梦飞研究发现,蟾毒灵处理人肝癌SMMC-7721细胞24 h后能降低细胞内自噬水平,且呈药物剂量依赖性;当联合自噬抑制剂时可增强蟾毒灵对人肝癌SMMC-7721细胞凋亡的诱导作用,进一步提示此为保护性自噬。 3.9 其他途径 除了通过以上几种途径,蟾酥在调节菌群、改善肿瘤微环境等方面也发挥着作用。菌群状态与肿瘤发展密切相关,尤其是肠道菌群和肠道肿瘤,菌群失调往往影响内环境的稳定。肠道微生物组学通过研究蟾毒灵与华蟾酥毒基对荷瘤小鼠肠道微生物多样性的影响,发现蟾毒灵与华蟾酥毒基联用会显著增加小鼠肠道微生物的多样性,并且发现二者联用可导致酸杆菌门丰度及厚壁菌门与拟杆菌门丰度的比值提高,这些改变代表机体健康状态的提升。致癌因素通过激活功能蛋白,形成免疫抑制环境,利于肿瘤的生长。T细胞受体相关信号通路在肿瘤免疫治疗中扮演着重要的角色。而蟾酥除了干预肿瘤和病毒相关的信号通路外,对T细胞受体信号通路具有一定的调控作用。因此中药蟾酥具有调控肿瘤免疫微环境的功效,而是否具有协同或增敏免疫治疗抗肿瘤的作用,需要进一步研究。 随着学者对细胞内成分进一步的解构与分析,越来越多的作用靶点为大家所熟知,也为大家猜测与验证新的作用机制打下基础。蟾酥成分多样,作用靶点更是丰富(见图3),如何使各作用成分相结合,通过不同或相同的靶点,发挥出优异的抗肿瘤作用,也是学者需进一步研究的。 图3 蟾酥抗肿瘤作用机制四、临床试验 随着蟾酥抗癌机制的逐渐明晰,临床试验样本和数据逐渐增加,蟾酥潜在的抗癌作用得到了进一步的验证。在抑制肿瘤术后转移和提高患者生存率方面,六神丸联合化疗的结果显著优于单纯化疗,证实六神丸具有抗肿瘤转移和提高患者生存率的作用。尹立华将60例晚期NSCLC患者随机分为治疗组(蟾酥注射液联合化疗)和对照组(单纯化疗),均进行3个治疗周期,结果发现蟾酥注射液不仅不影响晚期NSCLC患者化疗疗效,而且能减轻化疗不良反应、增强机体免疫力、改善患者的生活质量,在一定程度上提高机体对化疗的耐受性。曹杰等将60例晚期恶性肿瘤患者随机分组,同期对比蟾酥注射液联合化疗治疗效果,发现蟾酥注射液显著性减轻了白细胞Ⅱ度以上毒性发生率,从而改善了患者的免疫功能,提高了患者的生活质量,证明蟾酥注射液具有明显的增强机体免疫力和减轻化疗毒副反应的作用。胆囊癌易局部和远处复发,因此晚期常以化疗为主要治疗手段。经试验证实,吉西他滨-奥沙利铂联合华蟾酥毒基注射液提高了晚期患者的生活质量,且疗效较为安全,没有发生与治疗相关的死亡。作用机制的发现是为了进一步的应用于患者,而患者健康状况各异,蟾酥能否达到研究者所认为的效果,需进行大量有效的临床试验。明确的抗肿瘤的临床效果是新型制剂成功研发的标准之一。五、展望和挑战 蟾酥作为天然产物,具有丰富未知的药理活性,是一种潜力巨大的抗肿瘤中药。蟾酥的活性成分复杂多样,在抗肿瘤方面呈现出不同作用机制多靶点共同作用的特点,且不同浓度所产生的机制也各不相同。蟾酥及其有效成分对各类癌症,如食管癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌等均可发挥明确的抑制作用。蟾酥可以通过抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞侵袭与转移、抑制肿瘤血管形成等机制抑制肿瘤的生长,但机制众多,靶位与通路复杂,某个活性成分通过其特定通路发挥主要作用,得到的结论多为猜测,仅为临床应用提供可能性,准确具体的实验机制仍需进行更深入的研究。且天然产物蟾酥抗肿瘤效果需体内体外实验共同进行论证得出结论,而相关临床试验也较少,实验次数和标本数量均达不到标准,因此仍需要展开大量临床试验进行验证。值得注意的是,蟾酥具有毒性,且治疗剂量与毒性剂量较为相近,临床上使用存在风险,如蟾酥注射液在临床上易导致房室传导阻滞,有房室传导阻滞以及炎症反应的患者应该谨慎使用蟾酥注射液等。因此如何抑制蟾酥的毒性且不影响蟾酥抗肿瘤效果,使蟾酥的作用安全且最大化,也是未来的实验与临床应当探索的。关于这项思考,杨乐和等人设计出乙酰蟾毒灵,开发出了效率更高、毒性更小的蟾毒灵类似物[61];与此相关的,还有乙酰华蟾酥毒基[62],具有比华蟾酥毒基更有效的抗癌活性。水溶性差的蟾酥在生物利用时也存在挑战,一种是改变蟾酥的化学结构,例如蟾毒灵的衍生物BF211,显著提升了溶解度,然而改变化学结构可能导致化学活性的变化,因此仍需进行深入的实验研究活性;另一种是开发新型药物制剂,如蟾素类脂质体制剂,拥有更长的血液循环时间和靶向精准的药物递送,也存在纳米颗粒药物递送系统,改善药代动力学并减少副作用,细胞膜伪装纳米颗粒进一步促进药物在肿瘤的积累等。新型药物制剂逐渐成为新研究重点,然而取代传统药剂需进一步的实验。然而,蟾蜍野生资源日益减少,获取蟾酥愈加困难,明确的抗肿瘤作用却使蟾酥需求量上涨,因此如何合理拓宽思路与开发蟾酥替代品的实验,更好的为健康服务,也应成为值得深入研究的问题。

作者：戴珊珊 周昀茜美工：何国红 罗真真排版：马超01 引言值此三优生物医药十周年之际，我们见证了肿瘤精准医疗的飞速发展。从传统的细胞毒化疗药物到靶向治疗的兴起，从免疫检查点抑制剂的问世到ADC（抗体-药物偶联物）的创新应用，肿瘤治疗正在经历着革命性的变化。本文将聚焦于发病率和致死率相对较高的六大恶性肿瘤——肺癌，乳腺癌、结直肠癌，前列腺癌，胃癌，肝癌，介绍其治疗现状以及在研靶点，为行业专业人士提供全面的靶点开发参考。02 肺癌：精准治疗与免疫革新的前沿阵地肺癌长期位列全球发病率与致死率首位，2022年全球肺癌新发病例248万，死亡182万[1]  。肺癌治疗已进入精准医学时代。目前已形成EGFR/ALK靶向药物、PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂和抗体药物偶联物（ADC）三足鼎立的治疗格局。奥希替尼、帕博利珠单抗等药物显著改善患者生存，而T-DXd、DS-1062等新一代ADC为难治性患者带来新希望[2,3]。在研靶点与创新方向：1）免疫检查点：除PD-1/PD-L1外，CTLA-4、TIGIT、LAG-3等成为联合治疗新选择；2）ADC靶点：C-MET、DLL3、TROP2、CEACAM5、B7-H3等在NSCLC和SCLC中显示显著疗效；3）双特异性抗体：PD-1 × VEGF（ivonescimab）、DLL3 × CD3（tarlatamab）等代表免疫治疗新模式；4）新型靶向药物：KRAS G12C抑制剂等为更多患者提供治疗机会。▲ 图1 基于insight数据库统计肺癌靶点分布图03 乳腺癌：全球女性健康的重大挑战乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，2022年全球肺癌新发病例229万，死亡67万，预计2040年将增至约300万例[4] 。乳腺癌治疗早期以手术为主，结合新辅助治疗；晚期采用分型指导的全身治疗策略[5] 。治疗模式从单药向精准联合、从晚期向早期辅助延伸。三大亚型展现不同的治疗特点和疗效进展：1）HER2阳性领域，曲妥珠单抗（trastuzumab）仍是核心基础治疗药物，DS-8201等新一代ADC进一步提升了治疗效果[6] ，国产RC48等也显示出良好的疗效[7] ；2）HR+/HER2-领域，CDK4/6抑制剂显著改善了患者生存获益[8] ；3）TNBC领域，TROP2-ADC联合免疫治疗为患者带来治疗突破[9] 。在研靶点与创新方向：1）新型ADC靶点：TROP2、HER3、NECTIN-4、B7-H3、LIV-1等；2）PI3K/AKT通路：alpelisib在PIK3CA突变患者中显效；3）新一代内分泌药物：口服SERD如camizestrant；4）免疫检查点：PD-1/PD-L1、CLTA-4在TNBC中显示潜力；5）表观遗传调节：KMT2C、FOXM1等新靶点。▲ 图2 基于insight数据库统计乳腺癌靶点分布图04 结直肠癌：从传统治疗到精准分子分型结直肠癌是全球第三大高发癌种，仅次于肺癌和乳腺癌。2022年全球新发超190万例，死亡约90万例[1] 。手术切除为早期CRC一线方案，辅助和新辅助化疗根据危险因素分层应用。转移性CRC标准治疗包括基于RAS/BRAF/MSI分型的化疗联合靶向药物（EGFR、VEGF单抗），HER2和BRAF突变亚群也可选择相应靶向。MSI-H/dMMR亚型对免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1或CTLA-4）响应显著，但仅约5% mCRC患者属于该亚型，其余大多数MSS/pMMR患者对免疫单药疗效有限[10] 。在研靶点与创新方向：1）已上市靶点持续拓展，EGFR、VEGF：EGFR单抗（西妥昔单抗、帕尼单抗）及VEGF单抗（贝伐珠单抗）在RAS/BRAF分型亚组中优化组合，HER2/BRAF靶向药不断纳入新版指南；2）c-MET、CEACAM5、TROP2、CDH17等新兴抗体药物偶联物（ADC）赛道快速推进，部分已进入注册阶段；3）LAG3、TIGIT、CLDN18.2、DLL3、B7-H3等成为双特异性抗体和ADC创新热点，特别是在MSS/pMMR人群联合免疫方向取得进展；4）分层诊疗理念下，mCRC分子分型指导多靶点精准联合（如BRAF/EGFR、HER2/PI3K等新组合），推动生存获益持续提升。▲ 图3 基于insight数据库统计结直肠癌靶点分布图05 前列腺癌：雄激素依赖向个体化精准治疗演进前列腺癌是全球第四大高发癌症，男性第二大恶性肿瘤。2022年前列腺癌新发病例146万，死亡40万人[1,11] 。前列腺癌早期多通过根治性手术和/或放疗治疗。中晚期及转移性病例以内分泌去势（ADT）联合AR抑制剂（阿比特龙、恩扎卢胺等）为标准一线方案，药物耐受性高、副作用相对较轻。去势抵抗后常加用多西他赛等化疗，伴DNA修复缺陷者可用PARP抑制剂奥拉帕利。核素靶向药物、免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗等多线治疗也在逐步应用[12] 。在研靶点与创新方向：1）PSMA：前列腺特异性膜抗原，Lu-177-PSMA-617已获批，多个PSMA-ADC在研；2）AR：雄激素受体仍是核心靶点，新一代AR拮抗剂持续开发；3）GNRHR：促性腺激素释放激素受体，多个激动剂和拮抗剂在研；4）PD-1/PD-L1：免疫检查点，已批准抗体数量最多；5）PARP：聚腺苷二磷酸核糖聚合酶，在BRCA突变患者中显效；6）新兴靶点探索，包括DLL3、STEAP1、TROP2等。▲ 图4 基于insight数据库统计前列腺癌靶点分布图06 胃癌：精准亚型与新靶点带动创新胃癌是全球第五大癌症，2022年全球新发超96万例，死亡约66万例[13] 。胃癌精准治疗格局已基本确立。HER2阳性患者以曲妥珠单抗联合化疗为标准一线治疗[14] ，同时FDA/EMA已批准PD-L1阳性者加用帕博利珠单抗形成三联疗法。德曲妥珠单抗作为新一代HER2-ADC药物，已获批用于二线及后线治疗，显著改善生存获益。2024年12月新上市的佐妥昔单抗成为首个CLDN18.2靶向药物，针对HER2阴性、CLDN18.2阳性患者提供新的治疗选择。在研靶点与创新方向：1）CLDN18.2领域竞争激烈，除已获批的zolbetuximab外，超过100款相关药物在研，包括ADC、双特异性抗体和CAR-T疗法；2）TROP2-ADC领域，sacituzumab tirumotecan等药物展现良好前景；3）新免疫检查点方面，TIGIT抑制剂domvanalimab在EDGE-Gastric研究中显示抗肿瘤活性，STAR221 III期试验正在验证其疗效[13] ；4）新兴靶点探索，包括C-MET、TROP2、MSLN等；5）已上市靶点持续拓展，包括VEGFR2、FGFR2等。▲ 图5 基于insight数据库统计胃癌靶点分布图07 肝癌：免疫组合引领的治疗新格局肝癌是全球第六大癌症和第三大癌症死因，2022年新发病例约90万，死亡病例超过75万，其中中国占全球发病和死亡人数的一半以上，主要危险因素包括乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝炎。肝细胞癌一线治疗现已步入多元化时代。索拉非尼和仑伐替尼（多靶点TKI）为晚期首选，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗免疫组合（IMbrave150方案）跃升为主要标准。二线包括瑞戈非尼、卡博替尼和拉姆西单抗等TKI，以及免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗、帕博利珠单抗。创新药物如靶向VEGF/FGFR的多靶点抑制剂和联合免疫治疗也被广泛应用[15] 。在研靶点与创新方向：1）GPC3成为ADC与CAR-T疗法的重要靶点，已有突破性疗效报道；2）TGF-β通路相关抑制剂（如galunisertib）、TIGIT、LAG-3等新型免疫检查点在持续探索中；3）FGFR4、MET、AXL、PI3K/AKT/mTOR、Wnt/β-catenin等信号轴的新一代小分子抑制剂正在开发；4）肿瘤微环境调控、肠道菌群干预和溶瘤病毒疗法等新方向亦为创新热点[16] 。▲ 图6 基于insight数据库统计肝癌靶点分布图08 总结与展望：协同创新，引领未来肿瘤治疗进入了一个新时代。免疫检查点抑制剂、ADC药物和靶向治疗的快速发展，正在改写多种肿瘤的治疗指南。未来的突破将更多地来自于：◆ 创新靶点的发现：持续挖掘如DLL3、TROP2、B7-H3、GPC3、STEAP1、CDH17等新兴靶点的潜力；◆ 联合用药的智慧：“ADC+免疫”、“双抗+ADC”等联合策略将成为研发主流；◆ 三个体化精准医疗：基于生物标志物的深度分析，为每位患者匹配最优治疗方案。三优生物将继续秉持科学严谨、勇于创新的精神，与全球同道携手，共同推动抗体药物研发，为攻克癌症贡献我们的智慧与力量。注：本文内容基于最新发表的科学文献和临床研究数据，旨在为医药行业专业人士提供参考。具体治疗方案应遵循相关临床指南和专业医师建议。Sanyou 10th Anniversary | Six Major Malignant Tumor Targets Overview01 IntroductionOn the occasion of the 10th anniversary of Sanyou Biopharmaceuticals, we have witnessed the rapid evolution of precision oncology. From traditional cytotoxic chemotherapies to the rise of targeted therapies-and from the advent of immune checkpoint inhibitors to the innovative applications of antibody-drug conjugates (ADCs)-the landscape of cancer treatment is undergoing revolutionary change. This article focuses on high-incidence and high-mortality cancers-lung, breast, colorectal, prostate, and gastric-summarizing the current treatment patterns and landscape of investigational targets, providing industry professionals with a comprehensive reference for target development.02 Lung Cancer: Frontier of Precision Therapy and Immunological RevolutionLung cancer has long ranked first globally in incidence and mortality, with 2.48 million new cases and 1.82 million deaths in 2022[1] . Lung cancer therapy has entered the precision medicine era, now dominated by EGFR/ALK-targeting drugs, PD-1/PD-L1 immune checkpoint inhibitors, and ADCs. Osimertinib and pembrolizumab have significantly improved patient survival, while next-generation ADCs such as T-DXd and DS-1062 offer new hope for refractory cases[2,3] .Emerging Targets & Innovations:(1) Immune checkpoints: In addition to PD-1/PD-L1, new avenues include CTLA-4, TIGIT, LAG-3, enabling combination therapies;(2) ADC targets: C-MET, DLL3, TROP2, CEACAM5, B7-H3 have shown significant efficacy in NSCLC and SCLC;(3) Bispecific antibodies: PD-1×VEGF (ivonescimab), DLL3×CD3 (tarlatamab), representing new models of immunotherapy;(4) Novel targeted drugs: KRAS G12C inhibitors, MET antibodies, HER3-ADC provide more options to patients.▲ Fig.1 Mapping of lung cancer target distribution derived from Insight Database03 Breast Cancer: A Major Challenge to Women’s Health WorldwideBreast cancer is the most common cancer among women, with 2.29 million new cases and 666,103 deaths worldwide in 2022, projected to rise to 3 million cases by 2040[4] . Early-stage treatment emphasizes surgery with neoadjuvant therapy; advanced stages adopt subtype-guided systemic strategies[5] . Treatments have shifted from monotherapy to precise combinations and from late- to early-stage interventions.The three major subtypes demonstrate different treatment characteristics and therapeutic advances:(1) In the HER2-positive domain, trastuzumab remains the core foundational therapy, with next-generation ADCs such as DS-8201 further improving treatment outcomes[6] , while domestic drugs like RC48 also demonstrate good efficacy[7] ;(2) In the HR+/HER2- domain, CDK4/6 inhibitors significantly improve patient survival benefits[8] ;(3) In the TNBC domain, TROP2-ADC combined with immunotherapy brings therapeutic breakthroughs for patients[9] .Emerging Targets & Innovations:(1) Novel ADC targets: TROP2, HER3, NECTIN-4, B7-H3, LIV-1; (2) PI3K/AKT pathway: Alpelisib is effective in PIK3CA mutant patients; (3) Nextgen endocrine drugs: Oral SERD agents such as camizestrant;(4) Immune checkpoints: PD-1/PD-L1, CLTA-4 show promise in TNBC;(5) Epigenetics: KMT2C, FOXM1 and other new targets.▲ Fig.2  Mapping of Breast cancer target distribution derived from Insight Database04 Colorectal Cancer: From Traditional Therapy to Precision Molecular StratificationColorectal cancer is the third most common cancer worldwide, following lung and breast-with over 1.9 million new cases and 904,019 deaths in 2022[1] . Surgical resection remains the mainstay for early CRC, with adjuvant/neoadjuvant chemotherapy applied based on risk stratification. Metastatic CRC is treated with chemotherapy plus targeted drugs (EGFR, VEGF antibodies) guided by RAS/BRAF/MSI subtyping; HER2 and BRAF mutant subsets also have matching options. The MSI-H/dMMR subtype responds well to immune checkpoint inhibitors but accounts for only ~5% of metastatic CRC. Most MSS/pMMR patients show limited benefit from monotherapy[10] .Emerging Targets & Innovations: (1) Extension of existing targets: EGFR and VEGF monoclonal antibodies continue in combination regimens for RAS/BRAF subtypes, with HER2 and BRAF targeting steadily adopted in guidelines;(2) New ADC tracks such as c-MET, CEACAM5, TROP2, CDH17 are progressing rapidly, with some reaching registration phase;(3) Double-specific antibodies and ADCs focusing on LAG3, TIGIT, CLDN18.2, DLL3, B7-H3 are innovative hotspots, especially in combined immunotherapy for MSS/pMMR patients;(4) Under molecular stratification, multi-targeted precise combos (e.g., BRAF/EGFR, HER2/PI3K) continue to push survival benefit upward.▲ Fig.3 Mapping of colorectal cancer target distribution derived from Insight Database05 Prostate Cancer: From Androgen Dependence to Personalized Precision TherapyProstate cancer is the fourth most common cancer globally and the second leading cancer among men, with 1.46 million new cases and 397,430 deaths in 2022[1,11] . Early-stage prostate cancer is primarily treated with radical surgery and/or radiotherapy. Advanced/metastatic cases are treated with androgen deprivation therapy (ADT) plus AR inhibitors (abiraterone, enzalutamide), offering high tolerability and mild side effects. With castration resistance, docetaxel or other chemotherapy and PARP inhibitors (e.g., olaparib) are added where DNA repair defects are present. Radionuclide therapies, immune checkpoint inhibitors, and cancer vaccines are also gradually being adopted[12] .Emerging Targets & Innovations:(1) PSMA: Lu-177-PSMA-617 is approved; several PSMA-ADC drugs are in development;(2) AR: Androgen receptor remains core, with next-gen antagonists under active development;(3) GNRHR: Gonadotropin-releasing hormone receptor agonists/antagonists;(4) PD-1/PD-L1: The most widely approved checkpoint antibodies; (5) PARP: Highly effective in BRCA-mutant cohorts;(6) Exploring novel targets such as DLL3, STEAP1, TROP2.▲ Fig.4 Mapping of Prostate cancer target distribution derived from Insight Database06 Gastric Cancer: Precision Subtyping and Novel Targets Drive InnovationGastric cancer is the fifth most common globally, with over 968,784 new cases and 660,175 deaths in 2022[13] . The standard of care for HER2-positive patients is trastuzumab plus chemotherapy as first-line therapy[14] , with FDA/EMA now approving pembrolizumab for PD-L1-positive patients to form triple combinations. Next-generation HER2-ADC (trastuzumab deruxtecan) is approved for second- and later-line treatment. Zolbetuximab, approved in December 2024, is the first CLDN18.2-targeted therapy for HER2-negative/CLDN18.2-positive patients.Emerging Targets & Innovations:(1) Intense competition in CLDN18.2, with over 100 related agents under development (including ADCs, bispecifics, and CAR-T) besides approved zolbetuximab;(2) TROP2-ADC agents such as sacituzumab tirumotecan show promise;(3) Immune checkpoints: TIGIT inhibitor domvanalimab has shown anti-tumor activity in the EDGE-Gastric trial, with the Phase III STAR221 study ongoing[13] ;(4) New targets such as C-MET, TROP2, and MSLN are under active exploration;(5) Extension of existing targets: VEGFR2, FGFR2.▲ Fig.5 Mapping of Gastric cancer target distribution derived from Insight Database07 Liver Cancer: A New Treatment Paradigm Led by Immune CombinationLiver cancer is the sixth most common and third most deadly cancer worldwide-with about 968,784 new cases and over 758,725 deaths in 2022. Over half of these occur in China, with main risk factors including hepatitis B and C infection, alcoholic liver disease, and non-alcoholic steatohepatitis. First-line therapy for hepatocellular carcinoma is now diverse: sorafenib and lenvatinib (multi-targeted TKIs) as traditional standards for the advanced stage, while the combination of atezolizumab and bevacizumab (IMbrave150) has become a major new standard. Second-line options include regorafenib, cabozantinib, ramucirumab, and immune checkpoint inhibitors (nivolumab, pembrolizumab). Next-generation TKIs targeting VEGF/FGFR and combination immunotherapies are widely used[15] .Emerging Targets & Innovations:(1) GPC3 is a pivotal target for both ADC and CAR-T, with breakthrough efficacy reported;(2) TGF-β pathway inhibitors (like galunisertib), TIGIT, LAG-3 (novel checkpoint targets) are under active exploration;(3) Inhibitors targeting FGFR4, MET, AXL, PI3K/AKT/mTOR, and Wnt/β-catenin pathways are advancing;(4) Tumor microenvironment modulation, gut microbiome intervention, and oncolytic virus therapies are promising new directions[16] .▲ Fig.6 Mapping of Liver cancer target distribution derived from Insight Database08 Conclusion & Outlook: Synergistic Innovation Leading the WayCancer treatment has entered a new era. Immune checkpoint inhibitors, ADCs, and targeted treatments are rapidly rewriting clinical guidelines. Future breakthroughs will increasingly come from:◆ Discovery of innovative targets: Continued exploration of new targets such as Claudin 18.2, TROP2, B7-H3, and CDH17;◆ Combination wisdom: Strategies such as “ADC plus immunotherapy” and “bispecific plus ADC” will become R&D mainstream;◆ Personalized precision medicine: Deep biomarker analysis enables optimal treatment for each patient.SanyouBio will continue to uphold scientific rigor and innovative spirit, working in concert with global peers to advance antibody drug development and contribute our wisdom and strength to conquering cancer.Note: This content is based on the latest published scientific literature and clinical research data, and is intended as a reference for medical industry professionals only. Specific treatment decisions should follow current clinical guidelines and the recommendations of professional physicians.▍参考文献[1] BRAY F, LAVERSANNE M, SUNG H, et al. 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