抗体药物偶联物(antibody-drug conjugate, ADC)由抗体、连接子与细胞毒性载荷三部分组成,兼具靶向杀伤与高效细胞毒活性。目前已有多种靶向不同抗原的ADC药物在晚期胃癌中报告临床数据,其中HER2和CLDN18.2是最为成熟的两个靶点。已有的抗HER2治疗以曲妥珠单抗联合化疗为标准方案,但耐药后选择有限;CLDN18.2作为在胃癌中高选择性表达的紧密连接蛋白,为ADC药物提供了新的作用靶点。这次分享围绕以上两个靶点,粗整理已报告关键临床数据的ADC药物,比较一下其疗效与安全性特征,并讨论载荷类型、靶点表达和试验设计对临床结局的影响。靶向HER2的ADC药物维迪西妥单抗(RC48)
维迪西妥单抗是我国自主研发的靶向HER2的ADC药物,由人源化抗HER2单克隆抗体通过可裂解连接子偶联微管蛋白抑制剂单甲基澳瑞他汀E(monomethyl auristatin E, MMAE)组成。该药已在局部晚期或转移性胃癌患者中开展了多项临床研究,尤其针对HER2低表达人群的探索具有特点。II期C008研究纳入了经至少二线治疗失败的HER2 IHC 2+/1+晚期胃癌患者。结果显示ORR为24.8%,中位PFS为4.1个月,中位OS为7.6个月。基于这一结果,维迪西妥单抗于2021年获国家药品监督管理局(NMPA)批准用于既往至少二线治疗失败的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌患者,是首个在胃癌适应症中获批的ADC药物。维迪西妥单抗在HER2阳性(IHC 3+或IHC 2+/FISH+)胃癌中的探索相对有限,现有数据提示其对该人群具有抗肿瘤活性,但证据等级不及HER2低表达人群。该药常见不良反应包括周围神经病变、中性粒细胞减少和肝功能异常,总体安全性可控。德曲妥珠单抗(T-DXd)
德曲妥珠单抗(trastuzumab deruxtecan, T-DXd)由曲妥珠单抗通过可裂解四肽连接子偶联拓扑异构酶I抑制剂deruxtecan(DXd)构成,药物抗体比约为8:1,具有膜通透性旁观者效应。II期DESTINY-Gastric01研究纳入187例HER2阳性(IHC 3+或IHC 2+/FISH+)晚期胃癌患者,随机接受T-DXd或医师选择的化疗(伊立替康或紫杉醇)。T-DXd组确认的ORR为51.3%,化疗组为14.3%;中位PFS分别为5.6个月和3.5个月;中位OS分别为12.5个月和8.9个月。基于该结果,T-DXd已在美国、日本和欧盟等多个国家和地区获批用于既往接受过抗HER2方案治疗的HER2阳性晚期胃癌。入组患者此前均接受过曲妥珠单抗治疗,提示T-DXd在曲妥珠单抗耐药后仍具有抗肿瘤活性。DESTINY-Gastric02研究进一步在二线治疗中评估了T-DXd的疗效,ORR为41.8%,中位PFS为5.6个月,中位OS为12.1个月,支持其在更前线的治疗价值。间质性肺病(ILD)是T-DXd需重点关注的不良事件,在DESTINY-Gastric01中发生率约为10%,临床应用需加强监测与早期干预。HER2靶向ADC的比较
RC48与T-DXd在胃癌中的疗效差异可能反映以下因素的共同作用。第一,研究人群不同:RC48的C008研究纳入HER2低表达(IHC 2+/1+)患者,而T-DXd的DESTINY-Gastric01纳入HER2阳性(IHC 3+或IHC 2+/FISH+)患者,市场规模也就不言而喻啦,二者不可直接对比。第二,载荷类型不同:RC48采用微管蛋白抑制剂MMAE,T-DXd采用拓扑异构酶I抑制剂DXd,后者较高的药物抗体比和旁观者效应可能贡献了更强的抗肿瘤活性。第三,MMAE类ADC的剂量限制性毒性以周围神经病变和中性粒细胞减少为主,而DXd类ADC的ILD风险为特征性不良事件。这两种药物在HER2表达谱和安全性特征上的差异,使其在临床实践中可覆盖不同的胃癌亚群。这两种不同类型的药物毒普也不太同,在CLDN18.2方面表现的更明显一点。靶向CLDN18.2的ADC药物
CLDN18.2是一种紧密连接蛋白,在正常胃黏膜中低水平表达,而在胃癌组织中呈高表达且具有高度选择性。在胃癌患者中约30%~40%存在CLDN18.2阳性表达。目前针对CLDN18.2的治疗策略涵盖单克隆抗体、双特异性抗体、ADC和嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)治疗等,其中ADC药物的临床进展最为迅速。以下按证据成熟度分层,先讨论已有III期阳性数据的药物,再讨论尚在早期临床阶段的药物。CMG901
CMG901是全球首个进入临床的靶向CLDN18.2的ADC药物,由人源化抗CLDN18.2单克隆抗体通过可裂解连接子偶联MMAE组成。I期研究中,在CLDN18.2高表达、既往经治的晚期胃癌患者中,2.2~3.0 mg/kg剂量组的确认ORR达47.6%。CMG901于2023年获美国食品药品监督管理局(FDA)快速通道资格及孤儿药资格认定,2024年获NMPA突破性治疗药物认定。
III期CLARITY-Gastric01研究纳入既往接受过至少一线系统性治疗的CLDN18.2阳性晚期胃或胃食管交界部腺癌患者,随机接受CMG901单药或医师选择的化疗(紫杉醇或伊立替康)。CMG901组在主要终点OS方面较化疗组获得具有统计学意义和临床意义的改善,PFS和ORR等次要终点也均观察到有利于CMG901的获益。安全性方面,不良反应以恶心、呕吐、食欲下降等消化道症状和中性粒细胞减少为主,未观察到新的安全信号。CLARITY-Gastric01是首个在CLDN18.2阳性胃癌中报告阳性结果的III期ADC临床试验。CMG901同时在开展针对胰腺癌等实体瘤的CLARITY-PanTumor01研究,初步数据显示了一定的抗肿瘤活性。IBI343
IBI343是信达生物研发的靶向CLDN18.2的ADC药物,采用拓扑异构酶I抑制剂载荷exatecan类似物,药物抗体比约为8:1。I期研究中,在既往经多线治疗的CLDN18.2阳性晚期胃癌患者中ORR约为35%,疾病控制率(DCR)超过70%。安全性方面,未观察到严重的ILD或肝脏毒性。
III期G-HOPE-001研究中期分析纳入既往接受过至少一线系统性治疗的CLDN18.2阳性晚期胃或胃食管交界部腺癌患者,随机接受IBI343单药或医师选择的化疗。中期分析显示IBI343组在主要终点PFS方面较化疗组具有统计学意义的显著改善,OS数据尚未成熟但已观察到有利于IBI343的趋势。不良反应以消化道症状和骨髓抑制为主,整体耐受性良好,未显著增加严重不良事件风险。基于中期分析结果,信达生物已向NMPA提交IBI343治疗晚期胃癌的上市申请。CMG901与IBI343的比较
两款药物分别代表了CLDN18.2靶向ADC的两种载荷策略。CMG901采用MMAE,III期以OS为主要终点并报告阳性结果;IBI343采用拓扑异构酶I抑制剂,III期以PFS为主要终点并在中期分析中达到阳性。主要终点选择的差异反映了不同开发策略:OS的临床意义更明确但需要更长随访,PFS则可更快获得注册数据。在安全性方面,CMG901的MMAE载荷以周围神经病变和中性粒细胞减少为特征性毒性,而IBI343的拓扑异构酶I抑制剂载荷ILD风险较低,消化道反应和骨髓抑制为常见不良反应。这一载荷差异为临床决策提供了选择维度:对于合并周围神经病变或紫杉类治疗失败后的患者,拓扑异构酶I抑制剂类ADC的耐受性可能更好。两款药物III期研究的阳性结果互为验证,共同支持了CLDN18.2作为胃癌ADC治疗靶点的临床价值。SHR-A1904
SHR-A1904由恒瑞医药研发,由抗CLDN18.2单克隆抗体通过可裂解连接子偶联DNA拓扑异构酶I抑制剂。I期数据显示,在CLDN18.2阳性晚期实体瘤(以胃癌为主)患者中ORR约为30%,DCR可达70%以上,安全性以消化道不良反应和骨髓抑制为主。目前正在多项临床研究中进一步明确最佳剂量和疗效边界。SHR-A1904采用的拓扑异构酶I抑制剂载荷与MMAE类ADC在耐药机制和毒性谱上可能具有互补性。其他在研药物
XNW27011(信诺维)采用MMAE载荷,I/II期研究中在既往经多线治疗的CLDN18.2阳性晚期胃癌患者中观察到确认的肿瘤缓解,安全性以血液学毒性和消化道不良反应为主。BA1301采用位点特异性偶联技术和微管蛋白抑制剂载荷,正处于I期临床阶段。此外,LM-302(礼新医药)采用可裂解连接子偶联MMAE,初步数据显示在CLDN18.2阳性实体瘤中具有抗肿瘤活性,已获FDA孤儿药资格认定;RC118(荣昌生物)采用与维迪西妥单抗相同的连接子-载荷平台(MMAE),I期研究显示了可接受的安全性和抗肿瘤信号。以上药物均处于早期临床开发阶段,疗效和安全性数据有待更大样本量的验证。靶向CLDN18.2 ADC的总体特征
多个CLDN18.2靶向ADC的临床数据揭示了以下共性规律。第一,MMAE类ADC(CMG901、XNW27011)的毒性谱以中性粒细胞减少、周围神经病变和消化道反应为主;拓扑异构酶I抑制剂类ADC(IBI343、SHR-A1904)以消化道反应和骨髓抑制为主,ILD风险相对较低。第二,已报告的最高ORR(CMG901 I期47.6%,IBI343 I期约35%)达到或接近HER2靶向ADC在相应人群中的水平,提示CLDN18.2作为ADC靶点的治疗潜力。第三,两款III期研究均以化疗为对照并取得阳性结果,为该靶点的临床转化提供了较高级别的证据支持。目前该领域存在的主要局限包括:缺乏不同载荷ADC之间的头对头比较数据,以及CLDN18.2阳性判读标准尚未统一。两个不同靶点(her2/cldn18.2)跨靶点综合比较靶点表达与人群覆盖
HER2阳性在胃癌中约占15%~20%,HER2低表达(IHC 2+/1+)约占20%~30%;CLDN18.2阳性约占30%~40%。两类靶点针对的人群存在部分重叠,但目前尚无研究系统评估HER2/CLDN18.2共表达比例及其对ADC疗效的影响。从现有数据看,HER2阳性胃癌已形成从一线曲妥珠单抗联合化疗到后线T-DXd的序贯治疗路径;HER2低表达人群的治疗选择以RC48为代表。CLDN18.2阳性人群此前缺乏有效靶向治疗,CMG901和IBI343的III期结果为该人群提供了新的治疗选项。载荷类型与安全性特征
跨靶点比较显示,无论靶向HER2还是CLDN18.2,载荷类型决定了ADC的核心安全性特征。MMAE类ADC的共同毒性为周围神经病变和中性粒细胞减少(RC48的C008和CMG901的CLARITY-Gastric01均有报道);拓扑异构酶I抑制剂类ADC的ILD风险是需要跨靶点共同关注的问题(T-DXd约10%,IBI343和SHR-A1904报告ILD风险较低但随访时间尚短)。这一规律提示载荷类型是ADC毒性管理的基础框架,靶点表达部位(如CLDN18.2在胃黏膜的正常表达)可能叠加器官特异性毒性。试验设计与证据成熟度
HER2靶向ADC的III期证据仅来自T-DXd的DESTINY-Gastric01和DESTINY-Gastric02,其中DESTINY-Gastric01以OS和ORR为共同主要终点。CLDN18.2靶向ADC已有两项III期研究(CLARITY-Gastric01和G-HOPE-001)报告阳性结果,分别以OS和PFS为主要终点。总体上,CLDN18.2靶向ADC的证据成熟度正在快速接近HER2靶向ADC。需要注意的是,所有已报告III期数据的ADC均以化疗为对照,缺乏ADC之间或ADC联合免疫治疗的直接比较数据。主要发现
已有临床数据显示,ADC药物在多线治疗失败的胃癌患者中仍可获得有临床意义的缓解。HER2靶向ADC中,T-DXd的ORR(51.3%)为目前胃癌ADC中的最高报告值。CLDN18.2靶向ADC通过两项III期研究的阳性结果确认了其治疗价值。从载荷类型看,MMAE类和拓扑异构酶I抑制剂类ADC均已获得确证性证据,为临床提供了基于患者合并症和既往治疗史的个体化选择空间。影响ADC疗效的关键因素
从现有证据中可归纳以下影响ADC在胃癌中疗效的关键因素。第一,靶点表达水平:T-DXd在HER2阳性人群中的ORR(51.3%)与RC48在HER2低表达人群中的ORR(24.8%)之间的差异,以及CMG901在CLDN18.2高表达亚组的确诊ORR(47.6%),均提示靶点表达强度与疗效之间存在关联。第二,载荷作用机制与旁观者效应:具有高药物抗体比和旁观者效应的拓扑异构酶I抑制剂类ADC(T-DXd、IBI343)在异质性较强的胃癌中可能具有优势。第三,患者既往治疗史:ADC的疗效在曲妥珠单抗或多线化疗耐药后依然存在,提示其与现有药物的耐药机制不完全重叠。