Varespladib

磷脂酶A2（PLA2）家族在参与维持表皮屏障功能、调控皮肤炎症与免疫应答的生物活性脂质合成中发挥关键作用，因此PLA2的表达与活性异常已被证实与包括银屑病在内的多种皮肤疾病密切相关。本综述基于体外及体内实验证据，系统阐述了数种分泌型与胞质型PLA2（sPLA2与cPLA2）在银屑病中的潜在病理生理学作用。现有证据表明，PLA2家族成员在银屑病皮损中呈现异质性功能：IIF组sPLA2与cPLA2α可促进炎症反应及角质形成细胞的异常活化与增殖，而IID组sPLA2与cPLA2ε则表现出抗炎或促消退功能。因此，靶向特定PLA2亚型开发银屑病治疗方案，为超越传统免疫调节疗法的创新路径提供了可能。尽管全身性PLA2抑制剂的临床转化迄今仍面临挑战且尚未取得突破，但外用PLA2抑制剂已在炎症性皮肤病治疗中显现出一定潜力。研究人员认为，仍需持续推进外用PLA2抑制剂的研发工作，以期为银屑病患者提供更有效的新颖治疗选择。1.引言 银屑病是一种自身免疫性炎症性皮肤病，特征为角质形成细胞过度增殖，最终形成鳞屑性皮损或斑块。该病存在多种临床表型，包括斑块型（即寻常型）、甲、头皮、点滴状、反向、红皮病型及脓疱型银屑病，全球患病率约为2%–4%，其中寻常型最为常见，约占患者的80%。由于银屑病的炎症通路同时参与多种其他疾病发生发展，该病症常与银屑病关节炎、心血管疾病、代谢综合征及炎症性肠病（如克罗恩病与溃疡性结肠炎）等系统性合并症相关联。尽管银屑病的确切发病机制尚未完全阐明，但目前学界普遍认为其为多因素疾病，遗传、免疫及环境（如生活方式、药物、应激、皮肤损伤或感染）等因素共同驱动其发生与进展。银屑病的致病机制涉及固有免疫与适应性免疫系统、炎症介质及皮肤细胞间的复杂相互作用。磷脂酶A2（PLA2）家族在免疫与炎症调控中的作用已得到充分证实，本综述将聚焦于PLA2家族在银屑病发病机制中的潜在角色，以及PLA2抑制剂用于银屑病治疗的临床转化前景。 2.银屑病的致病机制 研究证实，白细胞介素-23/白细胞介素-17（IL-23/IL-17）免疫轴在银屑病发病中发挥核心作用。该轴是由固有免疫与适应性免疫共同参与的自我维持性炎症环路：在银屑病诱因刺激下，皮肤内的树突状细胞、巨噬细胞等固有免疫细胞被激活，大量产生促炎细胞因子IL-23，后者可诱导初始CD4+T细胞向Th17细胞分化，并维持Th17细胞的存活与扩增。Th17细胞分泌的IL-17A被认为是银屑病炎症的核心驱动因子，其可刺激角质形成细胞，抑制角质形成细胞正常分化并促进其过度增殖，形成银屑病特征性皮损表现。此外，IL-17A还可诱导角质形成细胞及其他靶细胞产生促炎介质（如细胞因子、金属蛋白酶、抗菌肽及趋化因子），进一步激活Th17细胞并招募中性粒细胞等固有免疫细胞。中性粒细胞及其他固有免疫细胞也可分泌IL-17A，从而形成IL-23/IL-17轴的自我正反馈循环。同时，炎症级联反应还可诱导血管生成，促进固有免疫细胞向炎症部位迁移，持续放大并维持慢性炎症状态。除IL-23依赖通路外，IL-17A还可通过IL-23非依赖途径产生，其中一条关键通路为CD1限制性T细胞（包括αβ T细胞与γδ T细胞）激活通路：表皮朗格汉斯细胞及部分真皮树突状细胞等抗原呈递细胞，可通过CD1a、CD1b、CD1c及CD1d等CD1抗原呈递分子，将外源性或自身来源的脂质或糖脂呈递给CD1限制性T细胞，进而诱导包括Th17样应答在内的多种免疫反应，产生IL-17A与IL-22。在该替代通路中，PLA2酶在新生脂质（或修饰自身脂质）抗原的生成过程中发挥重要作用。研究显示，银屑病皮损中多种PLA2酶的表达水平显著高于健康皮肤，这些酶主要由肥大细胞与角质形成细胞表达，抗原呈递细胞也可低水平表达该类酶。干扰素α（IFN-α）刺激下的银屑病肥大细胞可释放含有胞质型PLA2δ（cPLA2δ）的细胞外囊泡或外泌体，当抗原呈递细胞内吞这些外泌体后，cPLA2δ被释放并可水解抗原呈递细胞膜磷脂生成新生脂质。近期研究提示，角质形成细胞也可通过外泌体将内部生成的新生脂质而非PLA2转移至抗原呈递细胞，此外角质形成细胞还可通过脂质挤出失调或炎性细胞死亡（如坏死性凋亡、细胞焦亡）将新生脂质释放至细胞外空间，共同参与促炎微环境的构建。除新生脂质生成外，PLA2酶还可通过脂质介质合成参与银屑病炎症进程：PLA2可水解膜甘油磷脂sn-2位的酯键，生成溶血磷脂与多不饱和脂肪酸（包括花生四烯酸）。溶血磷脂与花生四烯酸除作为信号分子外，还是多种脂质介质的前体：花生四烯酸可在环氧合酶、脂氧合酶及细胞色素P450酶等类二十烷酸级联反应酶的催化下转化为促炎与抗炎类二十烷酸；部分PLA2还可动员二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）等ω-3来源的多不饱和脂肪酸，作为促消退介质的前体。这些脂质介质在免疫细胞招募、炎症调控及角质形成细胞增殖中发挥重要作用。银屑病皮损中前列腺素、白三烯、羟基二十碳四烯酸等多种促炎类二十烷酸表达上调，促炎与促消退类二十烷酸的平衡失调，最终导致慢性炎症无法消退。 2.1 分泌型PLA2酶在银屑病中的作用 分泌型PLA2（sPLA2）为低分子量蛋白（13–19 kDa），可分为常规型（I、II、V、X组）与非典型型（III、XII组）。常规sPLA2具有保守的结构特征，包括催化位点内的组氨酸/天冬氨酸（His/Asp）二元催化中心、钙结合域及6–8个二硫键，后者为其结构稳定性提供保障。非典型sPLA2虽在活性位点与钙结合域上与常规型具有一定同源性，但也存在独特结构特征。哺乳动物中共鉴定出11种sPLA2亚型，其中10种具有催化活性（IB、IIC、IID、IIE、IIF、III、V、X、XIIA组），1种无催化活性（XIIB组）；人类中仅存在9种活性亚型，IIC组仅为假基因。sPLA2家族参与细胞膜修饰、细胞外脂质降解、固有免疫应答调控及病原体防御等多种生物学功能，其可通过酶活性依赖的脂肪酸生成途径，或非酶活性依赖的靶细胞受体配体结合途径发挥促炎效应。在11种亚型中，IIF组sPLA2是人及小鼠表皮角质形成细胞中表达丰度最高的亚型，参与皮肤稳态维持、屏障功能调控、表皮修复及分化过程。该亚型具有其他sPLA2不具备的独特结构：C端存在长延伸序列，且含有一个不参与二硫键形成的半胱氨酸残基；与其他在中性或碱性pH环境中发挥功能的sPLA2不同，IIF组sPLA2可适应表皮的弱酸性微环境。该亚型还具有独特的底物偏好性，可特异性水解sn-2位含多不饱和脂肪酸（如DHA）的缩醛磷脂，生成缩醛磷脂型溶血磷脂酰乙醇胺（P-LPE）。研究推测，由于溶血磷脂酰乙醇胺在酸性条件下不稳定，P-LPE在健康皮肤中易被降解或转化为其他代谢产物，而在炎症皮肤因pH升高而更稳定。体外与体内研究均证实IIF组sPLA2及P-LPE在银屑病等增生性炎症性皮肤病中的潜在作用：敲除Pla2g2f基因或用广谱sPLA2抑制剂处理培养的角质形成细胞，可导致细胞活化与分化失败；银屑病相关细胞因子可显著诱导原代角质形成细胞中Pla2g2f基因及S100A9、IL-36α等银屑病标志物表达，而Pla2g2f?/?角质形成细胞中这些标志物的表达水平极低，外源性P-LPE处理可部分恢复其表达。体内研究中，Pla2g2f基因敲除小鼠仅腹部皮肤出现轻度角质层异常（如酸化能力下降、屏障功能及修复能力减弱），表皮分化未受显著影响，这可能是由于其他sPLA2或其他机制在体内代偿了IIF组sPLA2的功能缺失。野生型小鼠经咪喹莫特处理后可出现真皮肿胀、表皮增生，同时多种银屑病标志物及Pla2g2f表达上调；Pla2g2f过表达转基因小鼠可自发出现银屑病样表型，而Pla2g2f基因敲除则可阻止咪喹莫特诱导的表皮增生与炎症；但向Pla2g2f?/?小鼠皮肤局部施用P-LPE可恢复银屑病样表型，提示该脂质介质在皮肤炎症调控中具有重要作用。局部施用可特异性降解P-LPE的重组溶血磷脂酶D，可显著降低Pla2g2f过表达转基因小鼠及咪喹莫特处理小鼠的炎症与表皮增生程度。除IIF组外，IIA、X及IID亚型也可能参与炎症级联反应。转化角质形成细胞中IIA与X亚型的表达显著上调，但二者在银屑病病理生理中的具体作用尚不清楚。X组sPLA2在肿瘤领域的研究较为深入，其在银屑病中的作用报道极少。IIA组sPLA2在类风湿关节炎、动脉粥样硬化、胰腺炎及脓毒症等多种炎症性疾病及感染状态下表达上调，其对富含磷脂酰胆碱的健康哺乳动物细胞膜亲和力较低，但可有效水解应激、损伤或凋亡细胞的细胞膜；同时该酶还可高效水解富含磷脂酰甘油的细菌细胞膜，因此在抗微生物感染中发挥重要作用。现有证据提示，该酶可通过调控肠道菌群组成，间接影响皮肤等远端组织的免疫应答与炎症水平。仅在肠道表达IIA组sPLA2的BALB/c小鼠（Pla2g2a?/?）经咪喹莫特诱导后，银屑病表型较Pla2g2a+/+小鼠更严重，且两组小鼠的肠道菌群组成及免疫功能、皮肤屏障功能、脂质代谢相关基因的表达存在显著差异；将两组小鼠共饲养后，可通过粪便菌群转移实现肠道菌群交换，最终两组小鼠的银屑病表型趋于一致。尽管人类IIA组sPLA2的组织分布较小鼠更广泛，但该酶在人类肠道潘氏细胞中的高表达提示其功能可能与小鼠模型类似。IID组sPLA2在皮肤中表达量极低，但在脾脏与淋巴结的树突状细胞及巨噬细胞中高表达，属于皮肤炎症的促消退介质。该酶对sn-2位含多不饱和脂肪酸（尤其是EPA、DHA等ω-3脂肪酸）的磷脂酰乙醇胺具有高度偏好性，可动员ω-3脂肪酸生成DHA来源的消退素D1等抗炎脂质介质，显著抑制Th1、Th2及Th17驱动的免疫应答。与IIA组sPLA2在促炎刺激下表达上调不同，IID组sPLA2在抗原或脂多糖刺激的树突状细胞与巨噬细胞中表达下调，提示其发挥促消退而非促炎功能。体内银屑病模型验证显示，咪喹莫特处理的Pla2g2d?/?小鼠较野生型小鼠出现更严重的表皮增生，Th17细胞因子水平升高，ω-3脂肪酸及抗炎脂质介质水平降低；而Pla2g2d过表达转基因小鼠经咪喹莫特处理后，炎症程度减轻，ω-3脂肪酸来源代谢物水平升高。 2.2 胞质型PLA2酶在银屑病中的作用 胞质型PLA2（cPLA2）家族属于PLA2超家族IV组，包含6种亚型（IVA–IVF组或cPLA2α–ζ），分子量介于85–114 kDa之间。结构上，这些酶包含N端钙依赖性脂质结合域（C2域，cPLA2γ除外）及含丝氨酸/天冬氨酸（Ser/Asp）二元催化中心的催化域。cPLA2酶可通过胞质钙浓度升高及蛋白激酶磷酸化被激活，激活后可从胞质易位至核周膜、高尔基体膜及内质网膜等细胞内膜结构。目前已证实其中4种亚型与银屑病相关：cPLA2α（Pla2g4a）、cPLA2β（Pla2g4b）、cPLA2δ（Pla2g4d）及cPLA2ε（Pla2g4e）。cPLA2α在多种组织中广泛表达，是类二十烷酸生成与炎症调控的核心介质，因其对sn-2位含花生四烯酸的磷脂具有高度偏好性。此外，cPLA2α还可生成溶血磷脂酸、血小板活化因子（PAF）等溶血磷脂衍生介质，二者均参与银屑病炎症进程。体外研究显示，cPLA2α特异性抑制剂可降低免疫细胞与角质形成细胞中的花生四烯酸、炎性类二十烷酸及PAF水平。除炎症调控外，cPLA2α还可能通过生成细胞周期调控关键效应分子前列腺素E2（PGE2）促进角质形成细胞增殖。体外与体内研究均证实，敲除Pla2g4a基因或抑制cPLA2α可阻滞细胞周期从G1期向S期进展。cPLA2α作为治疗靶点的潜力也在临床试验中得到验证：局部施用ω-3衍生的cPLA2α抑制剂可改善轻中度斑块型银屑病。cPLA2β在银屑病皮损中表达显著升高，可能参与银屑病炎症与角质形成细胞过度增殖过程。体外Pla2g4b siRNA敲低研究及体内咪喹莫特诱导的银屑病模型均显示，抑制cPLA2β可发挥抗炎效应，抑制角质形成细胞增殖，减少活化的免疫细胞及促炎介质水平。cPLA2δ在银屑病表皮中表达显著上调，其结构与底物特异性与其他亚型差异显著：该亚型含有串联C2域而非单个C2域，可定位于外泌体等膜囊泡。IFN-α诱导的肥大细胞可释放含cPLA2δ的外泌体，后者可刺激银屑病患者T细胞的CD1a反应性。与其他cPLA2亚型不同，cPLA2δ表现出较高的磷脂酶A1（PLA1）活性，可水解甘油磷脂sn-1位的脂肪酸而非sn-2位。这种独特的定位与底物偏好提示cPLA2δ可能通过新生脂质生成参与银屑病炎症。近期研究还发现该酶可能具有保护性稳态功能：除PLA1活性外，cPLA2δ还具有转酰基酶活性，可介导角质形成细胞内甘油磷脂与酰基甘油的酰基辅酶A非依赖性重塑，该稳态功能对于维持细胞因子应激下的脂质组稳定性至关重要；cPLA2δ敲除小鼠模型中，该稳态功能缺失会导致炎症表型加重。cPLA2ε在银屑病中发挥抗炎或促消退效应，其表达局限于皮肤、胃及骨骼肌等特定组织，且在银屑病表皮角质形成细胞中表达显著上调。cPLA2ε的PLA2活性较弱，主要作为钙离子依赖的N-酰基转移酶参与N-酰基乙醇胺的生物合成。N-酰基乙醇胺可通过与内源性大麻素受体或核受体过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）相互作用发挥抗炎效应。cPLA2ε及N-酰基乙醇胺相关脂质的抗炎作用在体外与体内均得到证实：银屑病细胞因子处理原代角质形成细胞可显著上调Pla2g4e基因表达及N-酰基乙醇胺相关脂质生成，外源性N-酰基乙醇胺处理可降低细胞因子刺激角质形成细胞的银屑病标志物S100A9表达。野生型小鼠经咪喹莫特处理后，cPLA2ε表达及N-酰基乙醇胺生成上调；局部施用N-酰基乙醇胺可显著降低咪喹莫特处理野生型小鼠的银屑病炎症及多种银屑病标志物表达。与野生型小鼠相比，cPLA2ε缺陷小鼠（Pla2g4e?/?）的N-酰基乙醇胺相关脂质水平降低，咪喹莫特诱导的银屑病样症状（如真皮肿胀、表皮增生、炎症）更严重，Th17相关细胞因子及S100A9等银屑病标志物表达上调。 3.PLA2抑制剂作为银屑病的治疗策略 银屑病当前的治疗方案包括多种外用制剂、系统性治疗及光疗，选择依据包括疾病严重程度（轻、中、重度）、皮损部位（银屑病类型）、患者整体健康状况、合并症（如银屑病关节炎）及对既往治疗的应答情况。治疗目标为缓解银屑病相关症状（如脱屑、瘙痒、红斑），阻止疾病进展，实现皮损缓解，最终改善患者生活质量。现有外用制剂包括糖皮质激素、维A酸类药物、角质剥脱剂、维生素D类似物、外用免疫调节剂、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂及芳香烃受体（AHR）激动剂等；系统性治疗包括免疫调节剂、维A酸类药物、靶向肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-23、IL-17A、IL-12/IL-23、IL-36受体、CD80/CD86的生物制剂及生物类似药、Janus激酶（JAK）抑制剂、酪氨酸激酶2（TYK2）抑制剂及PDE-4抑制剂等；光疗包括宽谱中波紫外线（290–320 nm）、窄谱中波紫外线（311 nm）、补骨脂素联合长波紫外线及准分子激光（单色中波紫外线，308 nm）等。目前已开发出多种高活性、高选择性的sPLA2与cPLA2抑制剂，用于炎症性神经退行性疾病、多种恶性肿瘤、蛇毒中毒、肝病及纤维化等疾病的治疗，但仅有少数PLA2抑制剂进入临床试验阶段。针对银屑病开发的PLA2抑制剂数量极为有限。ω-3多不饱和脂肪酸衍生物AVX001与AVX002是cPLA2α的强效体外抑制剂，IC50值分别为120 nM与126 nM，二者可降低促炎刺激下细胞培养体系中的花生四烯酸与PGE2生成水平。进一步研究证实，PGE2降低源于cPLA2α的直接抑制及sPLA2表达的部分下调，提示AVX化合物具有双重作用机制。混合胶束实验中，0.091 mol分数的AVX001或AVX002对cPLA2α的抑制率≥90%，对V组sPLA2及VIA组钙非依赖性PLA2（iPLA2）的抑制率为62%–88%。AVX001的安全性及有效性在轻中度斑块型银屑病患者的随机双盲安慰剂对照剂量递增首次人体临床试验中得到验证：0.002%–5%剂量的外用AVX001耐受性良好，仅报告少数轻微不良事件，且与治疗无关。改良银屑病面积与严重程度指数（mPASI）评分显示，最高两个剂量组（3%与5%）在治疗第1周即可观察到鳞屑、红斑、浸润程度的改善，4周疗程总改善率达31%；AVX001治疗组的浸润程度降低具有统计学显著性，支持cPLA2α抑制剂的抗增殖作用机制。二羧酸衍生物BMS-181162是靶向IIA组sPLA2的抗炎药，对人血小板及人滑液来源的IIA组sPLA2的IC50值分别为40 μM与8 μM，但其对IIA组sPLA2的选择性存疑——其可显著降低人中性粒细胞中主要由cPLA2α介导的花生四烯酸释放及后续白三烯B4与PAF生成。在急性与慢性炎症小鼠模型中，BMS-181162的ED50值远低于外用抗银屑病药、5-脂氧合酶抑制剂lonapalene，可降低白三烯B4与PGE2水平；该化合物对其他炎症相关酶的抑制作用较弱，但未测试其对其他PLA2亚型的抑制活性。II期临床试验评估了该化合物作为银屑病外用治疗的疗效，但因药物无法穿透角质层导致透皮吸收不足，未能显示出优于安慰剂的统计学显著性疗效。后续开发的衍生物BMS-229724是cPLA2α特异性抑制剂，可抑制多种细胞类型的花生四烯酸释放及类二十烷酸生成；在佛波酯诱导的慢性炎症模型中，局部施用该衍生物可减轻水肿与中性粒细胞浸润，降低皮肤前列腺素与白三烯水平，但因皮肤穿透能力不足，其研发已被终止。天然化合物如黄酮类成分taxifolin与生物碱narciclasine也显示出体外与体内抗银屑病效应，其作用部分源于对PLA2表达的调控而非直接抑制PLA2酶活性。taxifolin的抗银屑病机制可能包括调控cPLA2α的磷酸化：咪喹莫特诱导的银屑病皮损及IL-17A刺激的角质形成细胞中，磷酸化cPLA2α水平在taxifolin处理后显著降低。narciclasine具有多重作用机制，体外可抑制Th17细胞极化与角质形成细胞增殖（可能通过细胞周期阻滞），体内经真皮内注射给药可改善咪喹莫特诱导的银屑病皮损，可能通过调控PLA2基因表达发挥作用——narciclasine处理小鼠的皮损中，II组与III组sPLA2（Pla2g2f、Pla2g3）及cPLA2（Pla2g4b、Pla2g4d、Pla2g4e、Pla2g4f）等多个PLA2基因的表达均低于未处理小鼠。吲哚衍生物varespladib（LY315920）、甲基varespladib（LY333013）、甲基indoxam及吲哚嗪衍生物indoxam是高效sPLA2抑制剂，对IIA、V、X组等多种sPLA2亚型均有抑制活性。尽管varespladib与甲基varespladib已进入多种系统性炎症疾病的临床试验，但尚未开展银屑病的临床评估。但研究显示，LY315920衍生物也可抑制IIF组sPLA2，可显著降低原代角质形成细胞的分化与活化水平。 4.结论 目前已开发出多种高活性、高选择性的PLA2抑制剂，在临床前研究中显示出治疗多种炎症性疾病的潜力，但尚未有任何PLA2抑制剂获批临床应用。数种PLA2抑制剂已进入临床试验，但结果均不尽如人意，部分未显示出明确的治疗效果，另一些则伴随不良事件。临床试验失败的可能原因包括PLA2家族的复杂性，以及各亚型在疾病病理生理中作用的认识有限。尽管许多PLA2抑制剂对特定亚型具有选择性，但复杂炎症通路中单一酶的抑制可能不足以产生治疗效果，其他PLA2酶或其他机制可能在体内代偿该亚型的功能缺失。部分PLA2亚型（如脂蛋白相关PLA2，Lp-PLA2）在特定疾病状态下表达上调，但已被证实是该疾病的生物标志物而非治疗靶点。尽管如此，PLA2抑制剂的研发仍具有临床价值：虽然全身性PLA2抑制剂的治疗效果有限，但外用PLA2抑制剂用于治疗皮肤病可能更具成功率，因为靶标PLA2亚型定位于皮肤，更易直接到达。用于银屑病与特应性皮炎临床试验的两种cPLA2α抑制剂AVX001与ZPL-5212372，均证实了外用PLA2抑制剂的治疗潜力，二者耐受性良好且显示出治疗效果。外用AVX001未观察到全身吸收，有助于减少全身性PLA2抑制剂常见的脱靶效应相关不良事件。目前常用的外用银屑病治疗药物也存在不良反应，例如维生素D受体激动剂骨化三醇与卡泊三醇可引起皮肤刺激，研究提示cPLA2α参与维生素D受体激动剂启动的信号级联，导致引起皮肤不良反应的PGE2生成；人外周血单个核细胞（PBMC）与永生化角质形成细胞（HaCaT）经AVX001预处理可阻止卡泊三醇介导的PGE2生成。由于卡泊三醇常与糖皮质激素联用以减轻炎症并提高耐受性，外用cPLA2α抑制剂有望成为与维生素D受体激动剂联用的非类固醇替代方案。综上，结合脂质失调在银屑病发病机制中的核心作用及相关证据，PLA2抑制剂的研发仍是银屑病极具潜力的治疗方向，既可与现有疗法联用，也可作为其他治疗疗效下降或无应答患者的替代选择。因此，仍需进一步深入研究PLA2在银屑病发病机制中的作用，以推动针对这些潜在治疗靶点的抑制剂开发。