Voclosporin

摘要 狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）发病和肾衰竭的主要驱动因素，随着靶向治疗的出现，其管理已变得更加复杂。在2024年至2025年间，美国风湿病学会（ACR）、欧洲风湿病协会联盟（EULAR）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）均发布了基于大致相同证据基础的更新建议，但在范围、临床特征描述和操作侧重点上有所不同。本综述比较了这三个框架，重点突出了与当代临床实践相关的关键趋同和分歧领域。主要主题包括：在贝利尤单抗、伏环孢素和奥妥珠单抗等靶向疗法出现的推动下，转向针对互补免疫通路的早期联合方案；纳入临床特征以指导治疗选择和监测；旨在快速减少糖皮质激素的策略；以及将肾保护疗法作为LN护理中慢性肾脏病管理策略核心支柱的日益认可。 关键词：临床指南，联合治疗，免疫抑制治疗，狼疮性肾炎，治疗目标引言 狼疮性肾炎仍是系统性红斑狼疮发病和肾衰竭的主要原因。美国风湿病学会、欧洲风湿病协会联盟和改善全球肾脏病预后组织在2024年至2025年间发布了更新建议。尽管基于大致重叠的证据并共享核心治疗原则，但它们在范围和操作侧重点上主要有所不同，从而形成了不同但在概念上一致的临床应用方法。本综述比较了这些当代指南，重点关注与临床实践相关的趋同领域和选择性分歧。筛查和肾活检 所有当代指南都强调从诊断开始对SLE患者进行密切监测，以发现肾脏受累的迹象。虽然ACR建议每6-12个月评估一次，但EULAR和KDIGO倾向于常规的、基于情境驱动的评估，而非固定间隔。在高风险情况下建议更密切监测，包括系统性疾病发作（所有指南）、较年轻年龄（EULAR和KDIGO）、男性（EULAR）、持续性血清学活动（EULAR）以及特定种族背景，如亚洲、非洲/加勒比或西班牙裔（KDIGO）。这些指导监测的风险因素和用于识别SLE患者中发生肾炎风险最高的预测模型目前仍未被指南建议所涵盖，这是一个活跃的研究领域。 当临床上怀疑LN时，一致推荐进行肾活检，特别是在存在持续性蛋白尿（>0.5 g/日）、肾小球性血尿或不明原因的肾功能下降时。尽管500 mg/日的蛋白尿阈值仍是一个实用参考，但强调了在更广泛的临床和免疫学背景下对其进行解读。 使用国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）分类并伴有活动性和慢性化指数进行专家组织病理学评估至关重要。KDIGO额外强调详细的、分区特异性评估，以区分可逆性炎症病变和不可逆性慢性损伤，支持组织学驱动的治疗策略。KDIGO还指出，在可用时，电子显微镜可通过表征足细胞损伤和免疫沉积定位等超微结构特征来辅助肾活检评估。 应注意，ISN/RPS分类并未正式使用“增殖性”或“非增殖性”LN的术语；然而，为了保持一致性，本综述中根据当代指南交替使用该术语和相应的基于分级的命名法（III-IV级）。LN的免疫治疗总体治疗范式 2025年EULAR更新中一个概念上重要的区别已在其标题中体现：术语“狼疮性肾炎”已被替换为“伴有肾脏受累的系统性红斑狼疮”。这一转变不仅仅是语义上的。EULAR明确指出，肾脏受累不应被视为一个独立的疾病实体，而应视为SLE的一种表现，应在一般SLE建议的框架内进行管理。其推论在临床上有意义：有效控制潜在的全身性免疫过程，而非仅针对肾脏终点，应仍是核心治疗目标。尽管ACR和KDIGO保留了“狼疮性肾炎”这一术语，但这种全身性视角在各指南中隐含共享，证据是普遍推荐使用羟氯喹，以及日益整合靶向全身免疫失调而非仅肾内炎症的药物。该框架的一个实际含义是，针对SLE总体管理发布的所有建议同样适用于肾脏受累患者。 在这一不断演变的全身性范式中，治疗策略已逐渐转向针对互补免疫通路的更早期、更强化联合方案，所有三个指南在多数增殖性LN患者中使用三联疗法上趋同。 KDIGO保留了明确的诱导-维持框架，而ACR和EULAR则围绕联合策略和治疗目标来组织其建议，未将治疗正式划分为诱导和维持阶段。在这些指南中，对离散治疗阶段的强调较少，更多关注早期多靶点治疗和持续的、基于反应的治疗调整。因此，指南之间的差异反映了概念框架的差异，而非在联合治疗核心作用上的分歧。 近期评估贝利尤单抗、伏环孢素和奥妥珠单抗的随机对照试验证据支持了这一方向，显示完全肾脏缓解率提高，并实现了糖皮质激素（GC）节约策略。然而，即使采用三联疗法，完全肾脏缓解率仍不理想，突显了LN管理中持续存在的未满足需求。羟氯喹和糖皮质激素 所有指南均常规推荐所有患者使用羟氯喹，除非有禁忌。建议剂量为5 mg/kg/日（最大400 mg/日）（EULAR和KDIGO），因为较低剂量（2-3 mg/kg/日）可能导致血药浓度不足和更高的发作率。观察性研究中其使用与疾病发作减少、肾损伤进展减慢和血管并发症减少相关。在估算肾小球滤过率<30 ml/min/1.73 m²的患者中，建议至少减量25%（ACR和KDIGO）。 GCs仍是“增殖性”LN治疗的基石，通常以短期静脉甲泼尼龙冲击治疗开始，随后口服治疗。包括生物制剂在内的联合方案的可及性使得能够更早减量，并在选定患者中停用GC，支持在保持疗效的同时采用减量策略。 尽管措辞不同，各指南在实际共识上均推荐使用短期静脉甲泼尼龙冲击治疗，通常每日250-1000 mg，最多3天，以实现快速炎症控制，同时允许早期GC减量。ACR还指出，对于疑似LN患者，在等待肾活检时可迅速启动GCs。 冲击治疗后，口服GCs以初始剂量继续：根据EULAR为泼尼松等效剂量0.3-0.7 mg/kg/日；根据ACR为≤0.5 mg/kg/日（最大40 mg/日）；或根据KDIGO为0.5-0.6 mg/kg/日（最大40 mg/日）。EULAR将其2019年建议的上限剂量（从0.5增至0.7 mg/kg/日）提高，尽管缺乏比较不同GC方案的临床试验证据，而是基于近期一项RCT的荟萃分析。该更新在严重疾病的选定病例中允许更大的灵活性。虽然KDIGO倾向于减量方案，但也允许基于临床判断采用中或高剂量方案。在缺乏直接比较GC给药方案的试验数据的情况下，各指南之间的这种差异使临床医生在个体患者中选择何种起始剂量方面可获得的循证指导有限。 一个显著的趋同领域是建议加速减量口服GCs，目标是在6个月（ACR）或4-6个月（EULAR和KDIGO）内达到泼尼松等效剂量≤5 mg/日，并在“持续”（1年）完全肾脏缓解（EULAR和KDIGO）的患者中缓慢撤药，除非因肾外狼疮表现所需。 关于GCs的这些考虑也适用于“纯V型LN”患者；然而，该亚组的支持证据仍然有限，通常优选中等或减量GC方案。 根据组织学分级的免疫抑制治疗III/IV级±V级：一线联合治疗和临床特征描述 在各指南中，当增殖性LN与V型病变共存时，治疗由III/IV级病变驱动。一线联合方案包括霉酚酸酯（MMF）联合贝利尤单抗、MMF联合钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI），以及低剂量静脉环磷酰胺（CYC）联合贝利尤单抗，随后用MMF替代CYC（表2）。 EULAR还将MMF联合奥妥珠单抗列为一线选择。这一差异应结合时间背景来解读，因为REGENCY试验的结果在KDIGO发布时尚未获得，尽管在ACR指南制定期间已可获得，但奥妥珠单抗尚未获得FDA批准，且ACR明确将其建议限制于截至2024年在美国获批的疗法。EULAR将奥妥珠单抗列为一线的决定具有临床相关性，反映了在LN中早期B细胞耗竭策略日益增长的证据。它提供了首个随机证据支持在联合治疗中早期强化B细胞耗竭，强化了机制驱动的治疗强化方法。 传统的MMF或低剂量CYC双药治疗仅被KDIGO视为一线选择；EULAR将其保留给低风险特征或联合治疗可及性有限的选定患者，而ACR则将双药治疗限制在联合治疗不可用或不能耐受的情况下。 当代指南中最具临床相关性的进展之一是根据患者特异性临床特征调整治疗。尽管这并非新概念，但新型药物的可及性和关键试验的事后分析为不同治疗反应提供了更深入的认识。ACR指南提供了最明确的临床特征描述框架，并倾向于使用MMF联合贝利尤单抗或CNI的早期三联疗法，甚至优先于低剂量CYC联合贝利尤单抗。在显著蛋白尿（≥3 g/g）的患者中，基于CNI快速抗蛋白尿作用和贝利尤单抗在高基线蛋白尿患者中疗效有限的证据，推荐MMF联合CNI优于含贝利尤单抗的方案。相反，在中重度肾外疾病活动患者中优先考虑含贝利尤单抗的方案，因其与系统性疾病活动降低和较少严重非肾性发作相关。基于贝利尤单抗的策略也优先用于肾功能减退（eGFR≤45 ml/min/1.73 m²）、严重高血压或肾活检显示显著慢性化的患者。重要的是，尚无头对头试验比较这些联合方案；因此当前建议依赖于来自不同安慰剂对照试验的间接比较。 作为基于MMF方案的替代，ACR还考虑了低剂量静脉CYC联合贝利尤单抗的三联疗法。然而，一般推荐MMF，因其相对于高剂量CYC方案毒性更优，特别是在恶性肿瘤风险和生育力保存方面；值得注意的是，这种差异尚未在与低剂量（Eurlupus）CYC的直接比较中确立。在选定情况下仍可能优选CYC，包括患者偏好、对MMF依从性或耐受性的担忧，或伴有纤维素样坏死和广泛新月体形成的急进性肾小球肾炎。 相比之下，EULAR对使用预定义的临床特征来指导方案选择采取了刻意谨慎的立场。尽管工作组广泛讨论了随机试验事后分析提示的潜在亚组特异性获益，但最终选择保守解读这些数据，因为研究并非设计用于评估预设亚组内的疗效。因此，EULAR未发布亚组特异性建议，而是保留了一系列治疗选择供临床医生判断，同时承认临床特征仍可能影响治疗反应。 KDIGO提出所有联合方案（包括双药治疗）作为一线选择，除外MMF联合奥妥珠单抗。虽然不如ACR那样规定性地优先排序特定组合，但KDIGO同样强调临床特征以指导治疗选择，并通过明确考虑种族和民族来扩展该方法。在此背景下，低剂量CYC被作为MMF的合理替代方案，其毒性低于高剂量方案，尽管支持证据主要限于轻中度疾病的白人患者，可能限制其在非洲或西班牙裔重度LN患者中的适用性。相反，基于MMF的方案在西班牙裔或混血种族患者以及高不育风险患者（包括既往暴露于CYC者）中优先选择。 除了ACR关于贝利尤单抗的考虑外，KDIGO还引入了一个额外的细微差别，强调了复发性LN患者，在这些患者中，基于贝利尤单抗的方案可能优于基于CNI的策略。这一偏好进一步延伸至已确诊CKD或高进展风险的患者；这些人群常与复发性疾病患者重叠。 最后，关于抗CD20疗法，KDIGO和ACR均将其使用限制在持续性疾病活动或对标准治疗反应不足的患者。相比之下，EULAR将MMF联合奥妥珠单抗既作为有效的一线选择，也作为初始治疗反应不足患者的补救策略。值得注意的是，三个指南均不推荐利妥昔单抗作为一线治疗，这主要反映了LUNAR试验的阴性结果，尽管在难治性或持续性活动性疾病中的真实世界经验良好。纯V型LN 在纯V型LN中，近期指南引入了适度但临床相关的更新，但由于证据有限，建议在很大程度上仍为条件性（表3）。 传统上管理由蛋白尿严重程度驱动，后者是CKD进展的强预测因素，因为V型LN中的大量蛋白尿很少自发缓解，不同于原发性膜性肾病。 EULAR引入了一个关键概念转变，将增殖性（III/IV级）和膜性（V级）LN的治疗方法相同，导致治疗策略大致重叠，并允许基于危及器官的肾脏受累而非仅蛋白尿严重程度进行早期联合治疗。这一方法得到了包括纯V型LN在内的RCT（如BLISS-LN和AURORA）的支持，尽管一些当代试验（如REGENCY）未纳入该亚组。 ACR指南遵循类似治疗方法，但继续区分增殖性和膜性LN，并根据蛋白尿严重程度确定治疗强度。在蛋白尿>1 g/g的V型LN中，有条件地推荐早期三联疗法（GCs + MMF + CNI），优先于基于贝尤单抗或CYC的方案，因为贝利尤单抗在肾病范围蛋白尿中疗效降低。对于蛋白尿<1 g/g，ACR有条件地推荐GCs和/或免疫抑制治疗而非观察，考虑到进展为更严重、治疗抵抗性疾病的担忧。 KDIGO在纯V型LN中采用比EULAR和ACR更保守的策略，优先使用双药免疫抑制，并明确将治疗决策与蛋白尿严重程度挂钩。在肾病范围蛋白尿中，KDIGO支持GCs联合MMF、CNI或短期CYC，以MMF作为合理的一线选择。反应不足时，可使用短期CYC（≤6个月）诱导缓解，而既往暴露于CYC或担心累积毒性的患者可考虑长期CNI治疗或利妥昔单抗。对于非肾病范围蛋白尿但>1 g/日，治疗应根据蛋白尿严重程度和轨迹以及风险-获益平衡进行个体化。I级和II级LN及狼疮足细胞病 I级和II级LN通常表现为肾功能保留、蛋白尿远低于肾病范围、有时伴镜下血尿。KDIGO不建议仅基于肾脏受累升级免疫抑制，而建议根据总体狼疮活动进行管理。ACR因未达成充分共识而未发布具体建议，EULAR也未提供I级和II级LN的专门指导。 一个重要的例外是狼疮足细胞病，被KDIGO认定为在I级和II级组织学患者中出现肾病范围蛋白尿或肾病综合征。诊断由电镜上弥漫性足细胞足突融合支持，临床病理特征类似微小病变肾病或局灶节段性肾小球硬化。尽管缺乏RCT，观察性研究显示对GCs反应快速且频繁，但减量后复发风险高；因此，KDIGO建议在复发病例中使用低剂量GCs联合另一种免疫抑制剂（MMF、硫唑嘌呤或CNI）维持治疗。ACR和EULAR均未提供狼疮足细胞病的具体建议。尽管三个指南均未专门涉及，但从原发性足细胞病中使用利妥昔单抗外推，导致其在类固醇抵抗或难治性狼疮足细胞病中间歇性使用，仅由病例报告和小型系列研究支持。LN的非免疫治疗：肾保护疗法 CKD和心血管疾病是LN发病率和死亡率的主要驱动因素，使非免疫学管理成为与免疫抑制并列的护理关键组成部分，在EULAR建议中特别强调。除一般措施外，这包括肾保护、心血管风险降低、必要时抗凝、疫苗接种、骨骼健康和生殖咨询。鉴于本综述的范围，以下部分聚焦于肾保护疗法（图1）。 肾保护护理依赖于综合性的生活方式和药理学方法。患者应保持健康体重、规律运动、避免吸烟和肾毒性药物、遵循均衡饮食，并将钠摄入限制在<2 g/日（约5 g盐）。血压应控制在<120-130/80 mmHg，以肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）作为一线治疗，包括任何程度蛋白尿（<0.5 g/g）的患者，因其肾脏保护和抗蛋白尿作用；在RASi禁忌或不耐受时使用替代药物。 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）已通过减少蛋白尿和减缓eGFR下降在多种肾脏疾病中显示出肾脏保护作用。尽管缺乏大规模前瞻性SLE特异性试验，但建议在选定LN患者中使用，特别是疾病稳定、持续性蛋白尿、eGFR 20-60 ml/min/1.73 m²或CKD进展高风险者。一项在非活动性LN伴残余蛋白尿中进行的小型随机试验显示，达格列净具有显著抗蛋白尿作用且无重大安全问题，支持其在精心挑选患者中的使用。虽然最佳时机尚不确定，但SGLT2i通常在疾病稳定后引入，EULAR建议在启动免疫抑制后6-12个月开始使用。治疗目标 LN治疗的目标是保护肾功能、预防发作和CKD进展、降低死亡率和治疗相关毒性，并改善生活质量。蛋白尿减少是长期肾脏结局的最强预测因素，如MAINTAIN和Euro-Lupus Nephritis试验的事后分析所示，12个月时的蛋白尿预测10年肾脏预后。因此，缓解主要通过蛋白尿减少伴肾功能稳定或改善来评估，但由于基线疾病异质性、恢复动力学以及指南特定阈值和时间表的差异，定义治疗目标仍具挑战性（表4）。 所有指南在核心完全肾脏缓解定义上趋同：蛋白尿<0.5 g/g伴肾功能稳定或改善，KDIGO允许肾功能变异±10%-15%，ACR和EULAR允许±20%。差异主要涉及实施和时机：KDIGO和ACR将完全肾脏缓解目标设定在6-12个月内，而EULAR保留完全肾脏缓解为最终目标，但建议常规评估时以12个月蛋白尿<0.7 g/g作为务实目标。这代表了从2019年基于范围（500-700 mg/g）的阈值向单一阈值的刻意转变，得到了该水平在12个月时与良好长期结局相关证据的支持。 <0.7 g/g的阈值也与BLISS-LN试验中使用的“主要疗效肾脏缓解”定义一致，该定义纳入了这一蛋白尿截止值及肾功能保留。尽管在试验设计中未与预定义时间点挂钩，但其使用为EULAR操作目标提供了背景。相比之下，其他关键试验采用了更严格的阈值，如AURORA和REGENCY试验中的<0.5 g/g，突显了RCT和指南之间缓解定义中蛋白尿持续存在的异质性且生物学意义模糊。 对于部分肾脏缓解，所有指南使用类似定义，要求蛋白尿减少≥50%至≤3 g/g伴肾功能稳定或改善，使用与完全缓解相当的阈值。差异主要涉及时机：EULAR将部分肾脏缓解目标设在6个月，而ACR和KDIGO允许6-12个月。EULAR还引入了一个更早的3个月里程碑——肾功能保留或改善且蛋白尿减少≥25%——以识别次优早期应答者并及时促发治疗重新评估。治疗持续时间 当前指南在治疗最佳持续时间或减量方面证据有限的情况下，趋同于反应驱动的、长期免疫抑制策略。各指南中，达到完全肾脏缓解是首要目标，之后通常维持有效方案。若未达到完全肾脏缓解，管理根据反应动力学指导，改善的患者继续治疗，反应不佳或静止者则调整或升级治疗。 达到完全肾脏缓解后，免疫抑制治疗通常至少持续3年。接受MMF（单用或联合贝利尤单抗、CNI或奥妥珠单抗）治疗的患者通常应继续使用相同药物维持。当CYC为初始方案一部分时，应更换为MMF或硫唑嘌呤进行长期治疗，除非计划妊娠，否则优先选择MMF。 药物特异性因素也影响长期治疗。贝利尤单抗适合长期使用，有肾外SLE长期安全性数据（超过十年）和BLISS-LN中肾脏发作减少的支持。相比之下，MMF联合CNI的长期使用引起肾毒性担忧，尽管AURORA-2显示在长达3年内肾功能稳定。对于奥妥珠单抗，目前建议限于REGENCY研究中使用的12个月方案，有待正在进行的长期随访确认。 在“持续”完全肾脏缓解的患者中，可在至少3年后考虑逐步撤除免疫抑制和/或生物制剂，需考虑个体复发风险。然而，许多专家倾向于继续治疗长达5年，尤其在初始严重疾病或既往复发后。值得注意的是，当前完全肾脏缓解定义主要是临床性的、以蛋白尿为中心，既未纳入组织学也未纳入免疫学缓解标准，尽管有证据表明持续性血清学活动可预测未来发作。 这一局限性因现有证据基础而进一步复杂化，因为当代LN RCT均未设计用于评估治疗减量或撤药，也未达到当前推荐的整体免疫抑制治疗持续时间（约3-5年）。BLISS-LN随访患者2年，REGENCY评估奥妥珠单抗18个月，AURORA-1评估1年结局；尽管AURORA-2将随访延长至3年，但仅包括部分参与者，限制了普适性。这些空白突显了未来研究整合临床、免疫学和组织学标志物以更好地指导安全免疫抑制减量或撤药的必要性；在选定病例中，重复肾活检可能支持决策，尽管可行性有限。特殊情况复发性和难治性疾病 复发性LN在各指南中管理相似。完全或部分缓解后，复发通常使用诱导初始缓解的方案或替代推荐疗法治疗，对于既往暴露于CYC的患者因累积剂量考虑需特别谨慎，在妊娠等特殊情况中治疗选择有限。 难治性LN是一个独特且具有挑战性的情景，各指南通过条件性建议加以应对。尽管术语和定义不同，但存在共识：明显的治疗失败应在升级前进行结构性重新评估，包括确认依从性、验证足够剂量以及重新评估肾脏病理以区分活动性炎症和不可逆损伤。鉴于复杂性和可能需要的先进治疗，强烈建议转诊至专业LN中心。 ACR指南提供了最明确的操作框架。肾反应不足定义为在适当治疗6-12个月内未能达到至少部分肾脏缓解，促发升级：双药治疗应强化为三联疗法，已接受三联疗法的患者应更换替代方案或考虑加用抗CD20药物。在肾功能快速下降或蛋白尿上升的情况下，建议早期升级，包括在最初3个月内。难治性疾病进一步定义为在两次适当的6个月活动性LN治疗疗程后仍存在持续性活动，ACR有条件地推荐更强化策略，包括抗CD20治疗、三种非GC免疫抑制剂联合方案或转诊至研究性治疗。 EULAR采用更灵活、操作化程度较低的方法，建议在持续性活动性疾病中在免疫抑制剂和/或生物方案间切换，包括升级至抗CD20疗法（利妥昔单抗或奥妥珠单抗），并强烈鼓励在初始接受MMF或CYC单药治疗的患者中联合治疗。KDIGO同样建议在持续性活动中切换至替代获批方案，在难治性病例中支持考虑利妥昔单抗或其他生物制剂、延长静脉CYC疗程或参加临床试验。妊娠 LN中的妊娠需要仔细计划和多学科管理。在非活动性肾炎和肾外疾病控制良好的患者中，可在孕前咨询、优化妊娠兼容治疗以及肾脏科、风湿科和产科协调护理后考虑妊娠。相反，活动性LN，尤其是肾功能受损者，通常是妊娠的禁忌。建议推迟受孕直至疾病控制获得并至少在妊娠兼容治疗方案上维持6个月，详述如下。 妊娠期间管理依赖于妊娠兼容的免疫抑制，包括GCs、硫唑嘌呤和CNIs，以及羟氯喹，后者建议在妊娠和哺乳期全程使用。血压应使用替代药物控制，因RASi的致畸性。此外，EULAR和KDIGO推荐低剂量阿司匹林，因LN病史增加子痫前期风险。血管和血栓并发症 血栓性微血管病（TMA）是LN的一种严重且异质性并发症，需要病因特异性管理。EULAR和KDIGO对此的阐述比ACR更详细，包括狼疮相关血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、抗磷脂综合征相关肾病和补体介导TMA，以及继发于感染、药物或恶性肿瘤的TMA。尽管这些疾病共享微血管病性溶血性贫血、血小板减少和器官损伤的共同临床表型，但其机制不同且需要不同治疗；因此，在LN中检测到TMA应促发全面诊断评估以指导靶向治疗。 在狼疮相关TTP中，治疗以血浆置换和高剂量GCs为中心，在ADAMTS13缺乏的选定病例中考虑利妥昔单抗和卡普赛珠单抗，如EULAR和KDIGO指南所概述，急性发作控制后进行LN免疫抑制治疗。APS相关TMA使用系统性抗凝治疗，而灾难性APS需要抗凝、高剂量GCs、血浆置换和利妥昔单抗联合治疗，补体抑制保留给难治性病例。在补体介导TMA（包括非典型溶血性尿毒症综合征）中，靶向补体抑制（依库珠单抗或瑞利珠单抗）是治疗基石，符合EULAR和KDIGO建议。在所有情况下，早期识别和准确病因分类对防止不可逆肾损伤和不良全身结局至关重要。最终评论 尽管有这些进展，仍存在重要的不确定性领域。支撑许多建议的证据基础是异质性的，且长期存在的问题，如MMF与低剂量CYC在当代联合治疗时代中的相对优劣，尚未被足够有力的比较试验所解答。同时，蛋白尿作为试验和指南的核心终点，仍是组织学活动性的不完美替代指标，因为临床和组织学缓解经常不一致。此外，具有已确立预后价值的组织学病变（如广泛新月体形成或严重肾小管间质炎症）未被正式纳入基于指南的治疗算法或缓解定义，尽管它们对长期肾脏结局有已知影响。这些局限性共同突显了需要整合临床、免疫学和组织学标志物的研究，以更好地定义治疗反应并指导安全减量策略。 尽管存在这些限制，当前指南在联合治疗（以最小化GC暴露）上趋同，同时在临床特征描述（ACR/KDIGO明确 vs EULAR谨慎）和V型疾病方法（EULAR统一 vs 其他地方蛋白尿驱动）上有所不同，从而在BLISS-LN、AURORA和REGENCY不断演变的证据中实现个体化LN管理。LN护理正变得越来越复杂，需要将个体化免疫抑制与全面CKD管理相结合。因此，肾脏科医师在风险分层和长期肾保护护理中与风湿科专业知识一起发挥核心作用。临床医生应整合患者特征、种族、组织学和性别特异性考虑因素，因LN主要影响育龄女性，需要注意药代动力学变异性、试验代表性以及在不计划妊娠或产后及时启动或重新引入RAS阻断和SGLT2抑制剂等肾保护疗法。未来纳入真实世界数据和新型药物（如奥妥珠单抗）的更新将进一步细化增殖性和膜性LN的精准治疗，以遏制CKD进展。 参考文献：Xipell M, Iraola M, Mirioglu S, Moran SM, Steiger S, Stevens KI, Teng YKO, Frangou E, Bruchfeld A, Quintana LF, Kronbichler A. Comparative Analysis of Lupus Nephritis Guidelines: ACR 2025, EULAR 2025, and Kdigo 2024. Nephrol Dial Transplant. 2026 May 8:gfag106. doi: 10.1093/ndt/gfag106. Epub ahead of print. PMID: 42101868.

狼疮性肾炎诊疗前言 狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮最常见、危害最严重的并发症之一，尤其 Ⅲ/Ⅳ 型增殖性狼疮肾炎，病情重、进展快、易复发。近年来随着 KDIGO 指南更新、生物制剂与多靶点治疗证据成熟，LN 治疗已进入 “精准联合、长期维持、激素最小化” 的新时代。一、狼疮肾炎治疗核心原则 治疗分为诱导缓解与维持治疗两个阶段，总疗程建议不少于 36 个月。 所有患者若无禁忌，全程使用羟氯喹。 糖皮质激素为基础治疗，但强调尽早减量、快速减量、尽量低剂量维持。 疗效评估重点关注尿蛋白下降幅度、肾功能稳定性、补体与自身抗体变化。 治疗同时必须重视并发症管理：感染预防、骨健康、心血管风险、性腺保护等。二、诱导缓解治疗：快速控制肾脏炎症（3～6 个月） 诱导治疗目标：在 3～6 个月内实现尿蛋白显著下降、肾功能稳定、狼疮活动指标明显改善，为长期肾脏预后打下基础。（一）糖皮质激素基础方案 所有诱导方案均以激素为基础，根据病情轻重选择剂量方案： 静脉冲击治疗甲泼尼龙 0.25～0.5 g/d，静脉滴注，连用 1～3 天，适用于活动性明显、肾功能进展较快患者。 口服激素序贯减量 标准剂量：0.8～1.0 mg/kg/d，逐步减量 中剂量方案：0.6～0.7 mg/kg/d，适用于中度活动患者 低剂量方案：0.5～0.6 mg/kg/d，联合强效免疫抑制剂时使用，更安全总体原则：病情控制后尽快减量，数月内逐步降至小剂量维持。（二）环磷酰胺（CTX）经典诱导方案 欧洲狼疮（Euro-Lupus）低剂量方案静脉 500 mg，每 2 周 1 次，共 6 次，3 个月完成。特点：累积剂量低，性腺毒性、感染风险更小，是目前指南优先推荐方案。 改良 NIH 大剂量方案静脉 0.5～1.0 g/m²，每月 1 次，共 6 个月。适用于新月体广泛、急进性肾炎、重症狼疮肾炎。 口服环磷酰胺方案1.0～1.5 mg/kg/d，最大 150 mg/d，疗程 2～6 个月。仅用于无法静脉治疗患者，不作为育龄期女性首选。（三）霉酚酸类（MMF/MPAA）诱导方案 吗替麦考酚酯 1.0～1.5 g 每日两次，或麦考酚钠等效剂量，诱导疗程至少 6 个月。优势：疗效确切、性腺安全性好，是育龄女性、常规 LN 患者一线选择。（四）多靶点联合诱导方案（CNI+MMF） 适用于合并 Ⅴ 型膜性病变、大量蛋白尿、肾功能相对良好（eGFR＞45）患者。可选用他克莫司、伏环孢素等钙调磷酸酶抑制剂联合霉酚酸类，快速降低尿蛋白，提高缓解率。（五）生物制剂联合方案（贝利尤单抗） 在标准治疗基础上联合贝利尤单抗，适用于复发风险高、常规方案应答不佳、全身狼疮活动明显患者。循证研究证实可显著提高肾脏缓解率，降低肾脏不良事件风险。三、维持治疗：长期巩固，预防复发（≥3 年） 诱导缓解后进入维持阶段，目标是持续缓解、减少复发、保护肾功能、降低远期尿毒症风险。（一）维持治疗核心要求 总疗程不少于 3 年； 激素逐步减至最低有效剂量，部分患者可实现激素停药； 根据复发风险、生育需求、肾功能情况个体化选择药物。（二）常用维持治疗方案 霉酚酸类（MMF/MPAA）维持指南首选方案，复发率低、肾脏保护作用强，适合绝大多数患者。 硫唑嘌呤（AZA）维持价格经济，孕期使用安全性高，适合备孕、妊娠、经济条件受限或无法耐受 MMF 的患者。 贝利尤单抗联合维持用于反复复发、高活动度、难治性狼疮肾炎，显著降低肾脏复发与恶化风险。 钙调磷酸酶抑制剂（CNI）±MMF适合合并膜性病变、蛋白尿控制不佳患者，长期使用需监测肾功能、血压、血药浓度。 咪唑立宾主要在亚洲部分地区使用，数据相对有限，作为其他药物不耐受时备选。四、关键预后评估指标 12 个月尿蛋白水平是远期肾功能最强预测因子。多项大型队列显示，治疗 12 个月时尿蛋白控制在 0.7～0.8 g/d 以下，远期肾脏预后显著更优。 完全缓解标准尿蛋白肌酐比＜0.5 g/g，肾功能稳定，无明显狼疮活动。 部分缓解标准尿蛋白较基线下降≥50%，UPCR＜3 g/g，肾功能稳定。 治疗失败6～12 个月未达到部分缓解，提示方案应答不佳，需及时调整治疗。五、全程安全管理要点 感染预防使用激素 + 免疫抑制剂期间，注意肺孢子菌、疱疹病毒、结核等筛查与预防，合理接种疫苗。 性腺保护环磷酰胺使用者，尤其年轻女性，可考虑使用卵巢保护药物，严格控制累积剂量。 骨健康长期激素使用者常规补钙 + 维生素 D，高风险者加用抗骨质疏松药物。 羟氯喹安全剂量控制在 5 mg/kg/d 左右，根据肾功能调整，定期进行眼底筛查。 定期监测每 1～3 个月复查尿蛋白、肾功能、补体、dsDNA、血常规、肝功能，及时调整方案。六、总结 狼疮性肾炎已从过去 “激素 + 环磷酰胺” 的传统模式，发展为分层精准治疗时代： 轻症以羟氯喹 + 基础免疫抑制为主； 中重度活动采用激素联合霉酚酸类、低剂量环磷酰胺或多靶点方案； 难治、高复发患者优先联合生物制剂； 维持治疗坚持长期用药，最大限度降低复发与尿毒症风险。 规范、足疗程、个体化的治疗策略，是狼疮肾炎患者实现长期肾功能稳定、提高生活质量的关键。 多肌炎与皮肌炎 多肌炎（Polymyositis, PM）和皮肌炎（Dermatomyositis, DM）是一组异质性、自身免疫性的炎症性肌病。它们共同的核心特征是骨骼肌的非化脓性炎症，导致对称性的近端肌无力。一、认识多肌炎与皮肌炎 多肌炎和皮肌炎均属于特发性炎性肌病（IIM）的范畴，其本质是自身免疫系统错误地攻击自身肌肉组织，引发炎症反应。 皮肌炎（DM）：除了肌肉受累，其特征性地伴有多种皮肤表现。这是它与多肌炎最主要的区别。皮疹往往是 DM 的首发症状，对早期识别至关重要。 多肌炎（PM）：主要影响肌肉，通常没有 DM 特征性的皮疹。其病理改变主要为肌纤维内的炎症细胞浸润。 这两种疾病可发生于任何年龄，女性发病率高于男性。它们不仅影响肌肉和皮肤，还可能累及多个内脏器官，如肺、食管、心脏等，并与恶性肿瘤的发生风险增加密切相关，因此需要及时诊断和系统性治疗。二、临床表现 多肌炎和皮肌炎的临床表现复杂多样，主要围绕皮肤、肌肉、内脏器官以及肿瘤相关性展开。（一）特征性皮肤表现（皮肌炎 DM 为主） 皮肤损害是皮肌炎的标志性特征，往往先于或与肌肉症状同时出现。 Gottron 疹（Gottron's Papules）：这是 DM 最具特征性的皮疹之一。表现为指关节、掌指关节、肘关节、膝关节等关节伸侧的红色或紫红色丘疹，表面可伴有鳞屑，后期可能出现皮肤萎缩和色素减退。 向阳疹（Heliotrope Rash）：表现为眼睑周围的紫红色水肿性斑疹，如同涂抹了眼影，是 DM 的早期重要体征。 技工手（Mechanic's Hands）：手指的侧面、掌面皮肤出现粗糙、增厚、皲裂，伴有鳞屑和色素沉着，外观类似长期从事体力劳动的工人的手。 V 型疹与披肩征（V-sign and Shawl Sign）：V 型疹指颈部前侧和上胸部呈 V 字形分布的红斑；披肩征则是指颈后、肩部和上背部出现的弥漫性红斑。这两种皮疹均由日光暴露诱发或加重，具有光敏性。 皮肤溃疡与皮下钙化：较为严重的皮肤表现。皮肤溃疡好发于受压部位或关节伸侧，愈合困难。皮下钙化则表现为皮下坚硬的结节或斑块，多见于慢性、病程较长的患者，尤其是儿童皮肌炎。 甲周红斑：指甲周围皮肤出现红色晕圈，甲小皮增厚、粗糙，毛细血管扩张，也是常见的皮肤表现之一。（二）核心肌肉损害表现（PM 与 DM 共有） 肌肉病变是 PM 和 DM 的核心特征，通常隐匿起病，呈亚急性进展。 对称性四肢近端肌无力：这是最主要的临床表现。患者首先感到大腿、臀部、上臂和肩部肌肉无力，表现为蹲起、上下楼梯、梳头、举臂等动作困难。肌无力通常是对称性的，即身体两侧同时受累。 肌痛与肌肉压痛：部分患者会伴有肌肉疼痛或压痛，尤其是在活动时。但并非所有患者都有此症状，有些患者可能仅表现为无力而无疼痛。 起病形式：多数为隐匿性、亚急性起病，症状在数周或数月内逐渐加重。（三）重要内脏器官受累 PM/DM 可累及全身多个内脏器官，其中肺部和食管受累最为常见，心脏受累虽不常见但可能危及生命。 肺部受累： 间质性肺炎（ILD）：是 PM/DM 最严重的并发症之一，也是主要的死亡原因。患者可出现干咳、进行性呼吸困难、活动耐力下降等症状。抗 MDA5 抗体阳性的 DM 患者尤其容易发生快速进展性间质性肺炎（RP-ILD）。 呼吸肌无力：由于呼吸肌（如膈肌、肋间肌）受累，患者可出现呼吸困难、呼吸浅快，严重时可导致呼吸衰竭。 食管受累：主要表现为吞咽困难，尤其是吞咽固体食物时。这是由于食管上段和咽部肌肉无力所致，严重时可能导致呛咳和吸入性肺炎。 心脏受累：相对少见，但可能表现为心肌炎、心律失常（如房室传导阻滞、房颤）、心力衰竭等，需要高度警惕。（四）肿瘤相关性 PM/DM，特别是皮肌炎，与恶性肿瘤的发生风险显著增加相关。 合并恶性肿瘤的风险：皮肌炎患者合并肿瘤的风险远高于普通人群，尤其是在中老年患者中。抗 TIF1-γ 抗体阳性是肿瘤高风险的标志。 常见肿瘤类型：可合并多种类型的肿瘤，常见的包括卵巢癌、乳腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、淋巴瘤等。 对预后的影响：肿瘤的存在会显著影响患者的预后。因此，对于确诊的 PM/DM 患者，尤其是 DM 患者，进行全面的肿瘤筛查至关重要。三、诊断 PM/DM 的诊断需要结合临床表现、实验室检查、影像学检查和病理活检进行综合判断。（一）实验室检查 肌酶升高：血清肌酶水平是反映肌肉损伤程度的重要指标。 肌酸激酶（CK）：最敏感和特异的指标，通常显著升高，可高达正常上限的数十倍。 乳酸脱氢酶（LDH）、醛缩酶、**天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）**也可升高，但特异性不如 CK。 自身抗体检测：自身抗体是诊断和分型的关键依据。 肌炎特异性抗体（MSAs）：对 PM/DM 具有高度特异性，有助于临床分型和判断预后。常见的包括抗 Jo-1 抗体（与抗合成酶综合征相关）、抗 Mi-2 抗体（经典 DM，预后好）、抗 MDA5 抗体（RP-ILD 高风险）、抗 TIF1-γ 抗体（肿瘤高风险）等。 肌炎相关性抗体（MAAs）：与肌炎相关，但也可见于其他自身免疫病，如抗核抗体（ANA）、抗 SSA/Ro 抗体等。（二）其他辅助检查 肌电图（EMG）：典型表现为肌源性损害，有助于鉴别神经源性损害。 骨骼肌影像学： 磁共振成像（MRI）：能清晰显示肌肉的炎症、水肿和萎缩情况，是评估肌肉受累范围和活动性的重要工具。 肌肉超声：可作为 MRI 的补充，实时动态观察肌肉血流和结构变化。 肌肉活检：是诊断的金标准，通过病理检查可以明确肌肉炎症的类型和程度。 皮肌炎（DM）：病理特征为肌束周围萎缩和血管周围炎症。 多肌炎（PM）：病理特征为肌纤维内和周围的弥漫性炎症细胞浸润。 免疫介导的坏死性肌病（IMNM）：病理特征为大量肌纤维坏死和再生，但炎症细胞浸润较少。 皮肤活检：对于皮疹典型的 DM 患者，皮肤活检有助于确诊，其特征性表现为界面性皮炎。（三）诊断标准 随着医学发展，PM/DM 的诊断标准也在不断更新和完善。 1975 Bohan & Peter 标准：这是经典的诊断标准，主要基于临床表现、血清肌酶、肌电图和肌肉活检四个方面，至今仍在广泛使用。 2017 EULAR/ACR 分类标准：这是目前国际上推荐使用的最新标准，采用评分系统，将患者分为 “可能”、“很可能” 和 “确诊” 三个等级。该标准涵盖了皮肤表现、肌肉表现、肌酶、影像学和肌肉活检等多个维度，诊断效能更高。 2020 ENMC-DM 分类标准：由欧洲神经肌肉疾病中心（ENMC）提出，更侧重于皮肌炎的分类，特别是针对临床和血清学亚型的划分，对无肌病性皮肌炎的诊断更具优势。四、治疗 PM/DM 的治疗目标是控制炎症、改善肌肉力量、预防并发症、提高生活质量。治疗方案通常采用阶梯式和个体化的原则。（一）阶梯治疗方案 一线治疗： 糖皮质激素：是治疗 PM/DM 的首选药物，如泼尼松。通常采用大剂量起始，待病情控制后逐渐减量。 卧床休息与康复锻炼：在急性期需卧床休息，避免肌肉损伤；在病情稳定后，应尽早开始康复锻炼，防止肌肉萎缩。 二线治疗： 免疫抑制剂：对于激素治疗效果不佳、依赖或出现严重副作用的患者，需加用免疫抑制剂。常用的有甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、环磷酰胺（CTX）等。 三线治疗： 生物制剂：对于难治性病例，可考虑使用生物制剂，如利妥昔单抗（RTX）。 其他药物：如静脉注射免疫球蛋白（IVIG），对部分患者有效。（二）合并肺间质病变（ILD）的分层治疗流程 ILD 是 PM/DM 最严重的并发症，需要根据 ILD 的类型和严重程度进行分层治疗。 评估与分型：首先通过高分辨率 CT（HRCT）和肺功能检查评估 ILD 的范围和严重程度，并结合肌炎特异性抗体（如抗 MDA5 抗体常与快速进展性 ILD 相关）进行危险分层。 治疗策略： 对于缓慢进展或稳定的 ILD：通常采用激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺或霉酚酸酯）治疗。 对于快速进展性 ILD（RP-ILD）：需要采取更积极的治疗方案，如大剂量激素冲击治疗、联合环磷酰胺，甚至考虑使用生物制剂（如利妥昔单抗）。 支持治疗：包括氧疗、肺康复等，对于改善患者生活质量至关重要。 类风湿关节炎（RA）诊疗要点1 流行病学与疾病危害 类风湿关节炎（RA）为慢性、全身性、侵蚀性自身免疫性关节病。 国内研究数据：我国 RA 患者致残率较高；未得到早期规范治疗，可逐步出现骨破坏、关节畸形、功能丧失。 亚太地区 RA 患者缓解率数据：不同评估标准下缓解率差异大，严格标准下真正达到缓解的患者占比低。 疾病进展链条：滑膜炎症 → 骨侵蚀 → 不可逆关节畸形。 RA 属于高致残疾病，早期干预是阻止结构性损伤的关键。2 病因与发病机制2.1 危险因素 遗传：HLA‑DR4 易感基因，家族聚集倾向。 环境：吸烟为最重要危险因素；细菌、病毒感染作为触发诱因；寒冷潮湿非直接致病。 内分泌：性激素参与发病，女性发病率显著高于男性。 免疫紊乱是发病核心。2.2 发病机制 遗传背景 + 环境诱因共同启动免疫异常；固有免疫、适应性免疫激活。 T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、巨噬细胞活化；B 细胞产生 RF、抗 CCP（ACPA）抗体。 大量促炎细胞因子释放：TNF‑α、IL‑6、IL‑1；滑膜增生，形成血管翳。 血管翳侵袭软骨及骨组织，造成软骨破坏、骨侵蚀；晚期关节间隙狭窄、骨性强直、关节畸形。 炎症介质入血，介导全身炎症反应及关节外多器官损伤。 慢性滑膜炎症‑血管翳形成‑软骨骨进行性破坏。3 临床表现3.1 关节受累表现 晨僵：晨僵时间≥1 小时，活动后缓解；持续时间与炎症活动相关。 关节分布：对称性多关节炎；以掌指关节、近端指间关节、腕关节最常受累；肘、肩、膝、踝、足趾关节可受累；远端指间关节一般不受累。 急性期：关节肿胀、疼痛、局部皮温升高、活动受限。 晚期手部畸形：尺侧偏移、天鹅颈畸形、纽扣花畸形。 足部病变：拇外翻、跖趾关节脱位。 高危受累：颈椎寰枢椎关节受累，可发生寰枢椎半脱位，严重可脊髓受压。3.2 关节外多系统表现 类风湿皮下结节：多见于受压摩擦部位，提示疾病活动。 肺部：类风湿关节炎相关间质性肺病 RA‑ILD、胸膜炎、胸腔积液。 心血管：心包炎，动脉粥样硬化风险升高。 血液系统：慢性病性贫血；Felty 综合征（RA、脾大、中性粒细胞减少）。 眼部：干燥性角结膜炎、巩膜炎。 其他：周围神经病变、类风湿血管炎。4 辅助检查4.1 自身抗体 表格 抗体 课件原文临床意义 类风湿因子 RF 敏感性较高，特异性有限；可见于其他结缔组织病、慢性感染；滴度越高，提示预后越差 抗 CCP 抗体（ACPA） 特异性高，疾病早期即可出现；预测骨侵蚀，提示不良预后；早期 RA 重要筛查指标 ①用于疑难病例辅助确诊；②评估预后，指导治疗方案选择；抗体阴性不能排除类风湿关节炎。4.2 其他实验室检查 炎症指标：ESR、CRP，反映疾病活动度；部分低活动 / 缓解期患者可正常。 血常规：慢性病贫血；Felty 综合征可见白细胞减少。 免疫球蛋白：IgM、IgG 可升高。 肝肾功能：作为改善病情抗风湿药用药基线及安全性监测指标。4.3 影像学检查  Steinbrocker 四期分期标准： Ⅰ 期：关节周围骨质疏松，无骨侵蚀。 Ⅱ 期：骨质疏松，关节间隙轻度狭窄，少量骨侵蚀改变。 Ⅲ 期：明确骨侵蚀，关节间隙显著狭窄，关节畸形。 Ⅳ 期：骨性强直，严重关节畸形。 X 线对早期滑膜炎、微小骨侵蚀不敏感；主要用于已经发生结构性损伤的评估；可评估腕、肘、肩、膝、踝、足、颈椎、骨盆髋关节病变。 优势：无辐射，床旁可操作，检出早期炎症。观察项目： 灰阶超声：滑膜增生（0‑3 级）、关节积液、骨侵蚀、腱鞘滑膜炎、软骨损伤。 能量多普勒 PD（0‑3 级）：代表滑膜血流，提示活动性滑膜炎；PD 阳性提示炎症活动。 早期识别滑膜炎；评估疾病活动；监测治疗反应；识别亚临床滑膜炎。 观察指标：滑膜炎、骨髓水肿、骨侵蚀、腱鞘炎、软骨损伤。骨髓水肿是即将发生骨侵蚀的高危信号；RAMRIS 半定量评分多用于科研及严格临床评估。优缺点：对早期骨髓水肿、微小骨侵蚀敏感度高；检查费用较高。5 诊断 / 分类标准 分类标准不等于诊断标准，必须结合临床，排除其他关节炎。5.1 1987 ACR RA 分类标准 共 7 项，满足≥4 条可归类 RA： 晨僵≥1 小时； ≥3 个关节区关节炎； 手关节炎； 对称性关节炎； 类风湿皮下结节； 血清 RF 阳性； 手部腕关节 X 线 RA 特征性改变。 课件评价原文：对典型晚期 RA 诊断可靠；对早期 RA 敏感性不足，不适用于早期筛查。5.2 2010 ACR/EULAR RA 分类标准（国际现行主流） 适用前提：至少 1 个关节存在明确滑膜炎，排除其他病因所致关节炎。总分 0‑10 分，≥6 分归类为 RA。四大评分维度： 关节受累（0‑5 分） 血清学（RF、ACPA，0‑3 分） 急性期反应物（CRP/ESR，0‑1 分） 症状持续时间（＜6 周 / ≥6 周，0‑1 分） 适合识别早期 RA；需要严格鉴别其他自身免疫病、感染性关节炎。5.3 国内早期 RA 分类标准 针对病程较短早期患者制定，适配国内临床场景，与 2010 国际标准互为补充。6 鉴别诊断 骨关节炎：中老年发病；远端指间关节受累；晨僵时间短（＜30min）；RF、ACPA 阴性；X 线骨赘增生，无侵蚀改变。 银屑病关节炎：银屑病皮肤或指甲病变；可累及远端指间关节；RF 大多阴性；影像学可见笔帽样改变。 痛风关节炎：急性单关节炎发作；血尿酸升高；痛风石；关节液检出尿酸盐结晶。 其他结缔组织病相关关节炎：系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化；各病存在特征性自身抗体及系统受累。7 RA 治疗7.1 治疗总原则 早期治疗、联合治疗、个体化治疗、达标治疗。 早期治疗：滑膜炎发生后尽早启动 DMARDs；存在治疗时间窗，延迟治疗增加骨破坏风险。 联合治疗：活动性 RA 常常需要联合用药。 个体化：结合年龄、合并疾病、生育状态、经济情况、安全性选择方案。 达标治疗：治疗目标为临床缓解或低疾病活动度；定期评估，未达标则调整方案。7.2 各类治疗药物 NSAIDs 非甾体抗炎药课件原文定位：仅对症抗炎镇痛，不能阻止骨结构破坏。用药要点：不联合两种 NSAIDs；关注胃肠道、心血管、肾脏不良反应；按需使用。 糖皮质激素课件定位：桥接治疗，快速控制炎症；不推荐长期大剂量应用。 csDMARDs 传统合成改善病情抗风湿药甲氨蝶呤 MTX 为锚定药物；其他包括来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹。课件原文：MTX 不能使用者选用其他 csDMARD；监测血常规、肝功能。 bDMARDs 生物制剂包含 TNF‑α 抑制剂、IL‑6 受体抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗；静脉或皮下给药；csDMARDs 疗效不佳时选用。 tsDMARDs 靶向合成 DMARDs（JAK 抑制剂）口服小分子靶向药物。课件引用 2022 EULAR 原文：用药前进行心血管、血栓、肿瘤风险筛查；高龄高危患者谨慎使用。JAK 抑制剂相关研究提示，高龄、心血管高危人群优先考虑生物制剂。7.3 达标治疗策略、缓解标准、临床深度缓解 CliDR 治疗目标优先选择临床缓解；无法实现缓解则维持低疾病活动。 课件列出评估工具：DAS28、SDAI、CDAI、Boolean 缓解标准；不同标准严格程度不一致。 临床深度缓解 CliDR：要求无炎症相关症状、炎症指标正常、影像学无进展，目标阻断结构性关节损伤进展。 随访：每 1‑3 个月评估疾病活动；持续达标后考虑逐步药物减量。7.4 早期治疗、强化治疗、个体化治疗 早期存在治疗窗口，错过窗口骨破坏持续进展。强化治疗适用人群：高疾病活动、预后不良因素（高滴度 ACPA/RF、早期即出现骨侵蚀）患者。7.5 关键临床研究 RACAT 研究：传统 DMARD 三联方案对比生物制剂方案；部分患者传统三联疗效相当。 EMPIRE 研究：极早期类风湿关节炎，生物制剂方案可获得更高缓解率。 GLORIA 研究：老年 RA 长期小剂量糖皮质激素，获益与风险并存；不推荐无指征长期维持使用。 JAK 抑制剂安全性临床试验：提示高龄、存在心血管危险因素者需要警惕血栓、心血管不良事件风险。7.6 2022 EULAR  糖皮质激素：尽量短期桥接，在病情允许条件下争取完全停用激素。 减量流程更新：持续临床缓解前提下，优先将激素完全停用，之后再对 DMARDs 进行减量。 JAK 抑制剂增加高危人群的安全筛查要求。 不推荐整体完全停药；多数患者需要最低有效剂量维持，降低复发风险。7.7 外科治疗 经药物治疗后仍存在严重关节畸形、功能障碍；可行关节置换、滑膜切除手术；术前需要风湿科评估，控制全身炎症。8 课程原文总结 RA 是慢性侵蚀性自身免疫关节炎，具备高致残特征；早识别、早诊断、尽早启动 DMARDs 是核心。 ACPA、RF、炎症指标、超声、MRI 有利于早期识别；X 线用于评价结构性破坏。 治疗执行达标治疗，甲氨蝶呤作为锚定药物；激素只做短期桥接，尽量停用；JAK 抑制剂需要重点关注高危人群安全性。 规律评估疾病活动；持续缓解后谨慎减量，不随意完全停药；重视关节外脏器筛查随访。 本号内容多为信息二次整理，旨在学习分享，非商用。 我们尊重原创，尽力标注来源。版权归原作者所有。 若您是相关权益人，如有任何问题，请后台联系我们，我们会妥善处理