Clazakizumab

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）是一种以慢性、对称性、进行性多关节炎为主要表现的系统性自身免疫性疾病。其基本病理特征为滑膜炎症和增生，形成"血管翳"，侵蚀关节软骨和骨组织，最终导致关节破坏、畸形和功能丧失。RA不仅累及关节，还可出现类风湿结节、血管炎、间质性肺病、心包炎等关节外表现，是一种全身性疾病[1]。 RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，控制病情，减少致残率，提高患者的生活质量。 由于RA的致病机制十分复杂，涉及先天性和适应性免疫系统反复且持续激活，引发一系列免疫耐受失败、自身抗体产生以及炎症细胞因子过度产生的情况。RA的治疗通常需要多种疗法相结合，从多个方面控制疾病。 一 已获批RA治疗药物 1.传统合成DMARDs（csDMARDs） 传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）是RA治疗的基石。RA一经确诊，应尽早开始csDMARD治疗。推荐甲氨蝶呤（MTX）单药作为初始治疗的首选药物，当存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受时，应选择其他传统合成DMARD。其他常用csDMARDs包括来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹和雷公藤多苷等[2]。csDMARDs的优点是口服给药、价格低；局限性在于起效较慢、副作用较多、部分患者疗效不足或不耐受。 2.生物制剂DMARDs（bDMARDs） 自1999年以来，陆续有十余种生物制剂获批用于RA的治疗。根据作用机制，已获批的RA生物制剂可分为以下几类： 表1  全球主要获批RA的生物制剂（bDMARDs） 数据来源：医药魔方 TrialCube® 3.靶向DMARDs（tsDMARDs） JAK抑制剂是RA治疗领域的重大突破，作为口服小分子药物，其避免了生物制剂的免疫原性问题，起效迅速（通常2-4周）。目前已获批RA适应症的JAK抑制剂包括如下： 表2  全球已获批RA适应症的JAK抑制剂 数据来源：医药魔方 TrialCube® 二 RA领域正在开展的临床研究 尽管已有多种靶向和生物治疗药物获批，仍有部分RA患者对现有治疗应答不足或无法耐受。当前RA在研管线呈现"新靶点+新机制+优化迭代"三大方向，以下对II-III期的关键在研药物进行梳理。 1.III期关键在研药物： 表3 RA领域III期关键在研药物 数据来源：医药魔方 TrialCube® 2.II期在研药物： RA领域II期取得阳性结果的靶点药物： Imeroprubart（FcRn抑制剂）、LW402（JAK1选择性抑制剂）、VDJ001（IL-6R单抗）、Clazakizumab（IL-6配体靶向）和达佐利贝普（Dazodalibep，CD40L拮抗剂）等。 II期未达到主要疗效终点的药物： Evobrutinib（BTK抑制剂）、Paridiprubart（TLR4单抗）未达到疗效终点、Tabalumab（BAFF靶向）、Otilimab/GSK3196165（GM-CSF通路抑制剂）等药物未达到主要疗效终点，已终止在RA领域的开发。 三 在研药物靶点分布趋势总结 RA新药研发近年来发展迅速，赛道竞争激烈，大量已上市药物和在研药物竞争激烈。目前RA治疗药物谱系已扩展至TNFi、IL-6Ri、T细胞共刺激调节剂、抗CD20单抗、JAK抑制剂和BLyS/APRIL双靶点融合蛋白等多个类型，覆盖不同治疗机制。口服JAK抑制剂凭借快速起效和便利性优势，正在改变二线/三线治疗格局。从靶点分布看，当前RA在研管线呈现以下趋势： 1.JAK通路持续深耕：从第一代pan-JAK到第二代JAK1选择性抑制剂，再到TYK2、JAK1/TYK2双靶点，追求更优的疗效-安全性平衡仍是核心方向。 2.BTK/SYK等B细胞通路新靶点：可抑制自身抗体产生和炎症级联反应，是近年RA研究的热点方向。 3.双靶点/多靶点策略：如泰它西普（BLyS/APRIL双靶点）和吉诺昔替尼（JAK1/TYK2双靶点）可同时阻断多条致病通路以获得更全面的疗效。 4.治疗方案和治疗人群的差异化：MTX在长期联合治疗中的角色在演变，关注MTX-free策略的研究趋势以及后线TNFi-IR/bDMARD-IR人群的治疗选择。 参考文献: [1] Smolen JS, Aletaha D, Barton A, Burmester GR, Emery P, Firestein GS, Kavanaugh A, McInnes IB, Solomon DH, Strand V, Yamamoto K. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Feb 8;4:18001. [2] 中华医学会风湿病学分会. 2024 中国类风湿关节炎诊疗指南 [J]. 中华内科杂志，2024. 声明： 本资讯旨在提供前沿医学信息与研究进展，仅供医疗卫生专业人士参考，不属于产品推广和广告用途。文中内容不能取代专业的医疗指导，也不应视为诊疗建议。医疗卫生专业人士在对文中涉及到的任何药品进行处方时，请严格遵循产品最新详细处方资料。

肾移植免疫抑制药物的治疗体系近年来随着靶向免疫系统的生物制剂（获批或超说明书使用）的引入而不断拓展。尽管钙调磷酸酶抑制剂(CNI)的治疗药物监测(TDM)已十分成熟，但生物类免疫抑制剂的TDM应用价值仍不明确。本叙述性综述旨在评估用于预防或治疗肾移植排斥反应的生物制剂是否适合开展TDM。本综述提供了以下内容：(1)关于肾移植所用生物制剂药理靶点的全面且最新的综合阐述；(2)评估关键生物制剂（包括贝拉西普(belatacept)、托珠单抗(tocilizumab)、利妥昔单抗(rituximab)、巴利昔单抗(basiliximab)、阿仑单抗(alemtuzumab)、依库珠单抗(eculizumab)、拉武珠单抗(ravulizumab)、达雷妥尤单抗(daratumumab)及伊米利酶(imlifidase)）的药代动力学(PK)及PK/PD关系的个体间变异性；(3)描述了可用于其定量的分析方法。本综述强调，尽管目前尚无任何一种生物制剂完全满足常规TDM的所有标准，但新兴的临床证据表明，个体化给药可同时改善治疗效果并提升成本效益。本文还讨论了未来深化肾移植受者生物制剂PK/PD认知的方向，并展望了TDM在优化此类生物制剂获益-风险比及成本效益方面的潜力。1 引言 肾移植患者需终身接受免疫抑制治疗以防止器官排斥。小分子药物（包括钙调磷酸酶抑制剂(CNI)：他克莫司(tacrolimus)和环孢素(cyclosporine)；雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂：依维莫司(everolimus)、西罗莫司(sirolimus)；糖皮质激素；吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil)）长期以来一直是免疫抑制方案的基石。然而，这些药物会使受者面临代谢、神经及肾毒性风险，存在较高的药物相互作用风险，且治疗窗狭窄。因此，对其血液或血浆浓度进行纵向治疗药物监测(TDM)对于实现患者特异性剂量调整、优化治疗的获益-风险比至关重要。 肾移植免疫抑制的治疗体系近期因靶向额外药理靶点的生物制剂的引入而得到拓展。部分生物制剂获批用于移植后免疫抑制，另一部分则属于超说明书使用。这类药物有助于优化免疫抑制方案，且安全性特征与小分子药物截然不同。但由于其蛋白质属性及胃肠外给药途径，生物制剂表现出不同的药代动力学(PK)特性。大量研究报告显示，某些生物制剂的血浆浓度存在高度的个体间变异性（变异系数[CV]>40%）。部分研究报道了治疗性单克隆抗体的浓度-效应关系，特别是在炎症性肠病中靶向肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的抗体以及在类风湿关节炎中的应用，这提示TDM在特定适应症的生物制剂管理中具有相关性。然而，针对肾移植所用生物制剂的PK变异性及PK/PD关系的研究较少。 本叙述性综述旨在评估用于预防或治疗肾移植排斥反应的生物制剂是否可作为TDM的候选对象。首先介绍了用于脱敏及移植后免疫抑制的生物制剂的PD与PK特性（无论是获批疗法还是超说明书疗法）。为了确定这些生物制剂是否满足TDM的前提条件，随后回顾了它们血浆浓度与药理效应的关系、血浆浓度的个体间变异性及相关解释因素、血浆浓度的潜在治疗窗，以及可用于TDM背景下精确定量的分析方法。最后，讨论了未来深化肾移植受者(KTRs)生物制剂PK/PD认知的方向，并展望了个体化剂量调整在改善此类生物制剂获益-风险比及成本效益方面的潜力。 2 肾移植中的生物制剂 2.1 作用机制 肾移植中使用的生物制剂包含多种分子结构，包括单克隆抗体、酶和融合蛋白，每种均设计用于靶向免疫和炎症反应的具体组分。这些生物制剂在免疫级联反应的不同阶段发挥作用，以调节或抑制排斥机制。主要生物制剂及其靶点和作用机制如下：利妥昔单抗结合B细胞上的CD20，诱导抗体依赖和补体依赖的细胞毒性；阿仑单抗靶向CD52，导致T细胞和B细胞深度耗竭；巴利昔单抗阻断白细胞介素(IL)-2受体(CD25)，抑制T细胞活化和增殖；克拉扎珠单抗(clazakizumab)中和IL-6，减少促炎和体液免疫反应，而托珠单抗抑制IL-6受体(IL-6R)，减轻慢性炎症和抗体产生；贝拉西普和阿巴西普(abatacept)均为CTLA-4-Ig融合蛋白，通过阻断抗原呈递细胞与T淋巴细胞之间的CD80/86–CD28信号传导来阻止T细胞共刺激。依库珠单抗和拉武珠单抗通过阻断C5裂解来抑制补体活化，从而防止过敏毒素C5a的生成、C5b的形成以及膜攻击复合物的组装。伊米利酶是一种免疫球蛋白G(IgG)降解酶，通过将免疫球蛋白快速裂解为F(ab')2和Fc片段来中和循环同种抗体。达雷妥尤单抗和felzartamab靶向浆细胞和自然杀伤细胞上的CD38，通过抗体依赖的细胞毒性和补体依赖的细胞毒性以及效应细胞介导的凋亡来促进浆细胞耗竭。 2.2 肾移植中的适应症与临床应用 虽然某些生物制剂（如贝拉西普）已正式获批用于肾移植的维持免疫抑制，但大多数目前属于超说明书使用。这些生物制剂通常源自针对血液系统恶性肿瘤、自身免疫性疾病或细胞因子风暴综合征开发的治疗方案。它们在肾移植中用于脱敏方案、抗体介导的排斥反应(ABMR)或皮质类固醇抵抗的T细胞介导的排斥反应的潜力正在评估中。肾移植中的生物制剂既可用于免疫抑制的诱导（巴利昔单抗、阿仑单抗）和维持（贝拉西普），也可用于抗排斥或脱敏治疗（利妥昔单抗、依库珠单抗、拉武珠单抗、托珠单抗、伊米利酶）。 2.3 肾移植中生物制剂的PK特征 2.3.1 吸收 由于其蛋白质结构和分子量高，生物制剂无口服生物利用度，必须通过胃肠外途径给药，包括静脉内或皮下注射。虽然皮下(SC)生物利用度低于静脉内(IV)给药，但仍能达到较高的全身暴露量（例如托珠单抗约为80%）。皮下吸收比静脉注射慢，原因是淋巴摄取，但其允许更灵活且患者依从性更高的给药方案，且不影响疗效。静脉生物制剂通常每2-4周给药一次，具体取决于其消除半衰期、PD特征及临床适应症；而皮下制剂通常每周或每两周给药一次，因其便利性和持续的全身暴露，更适用于长期维持治疗。 2.3.2 分布 生物制剂是高分子量分子（>150 kDa），因此表观分布容积(Vd)有限，通常局限于细胞外液室。例如，贝拉西普的稳态Vd约为0.15 L/kg（CV 21%），表明其主要分布在血浆和组织间隙。托珠单抗的Vd根据适应症和给药途径在4至7 L之间变化。巴利昔单抗的Vd约为8.0 ± 4.2 L，利妥昔单抗的Vd范围为4.0至9.6 L。群体PK模型显示，肾移植中阿仑单抗的中心室Vd约为6.3 L（CV 39.6%），外周室约为7.0 L，总Vd约13-14 L。Vd的个体间变异性通常较低，体重、年龄或性别等人口统计学协变量的影响较小。与小分子药物不同，生物制剂组织穿透较慢，主要局限于血管和组织间隙。虽然它们通常不穿过血脑屏障，但在特定条件下（特别是屏障通透性增加时，如炎症期间）可能发生有限的中枢神经系统渗透。在肾移植背景下，局部炎症或血管通透性改变可能短暂改变药物分布。鉴于生物制剂常超说明书使用，其在肥胖、危重患者、儿童等特殊肾移植人群中的分布情况描述极少。考虑到其Vd较低，预计这些人群的分布不会发生显著变化。关于实体器官移植后的孕妇数据也非常有限，由于大多数生物制剂基于IgG，很可能存在活跃的胎盘转运至胎儿，尤其是在妊娠晚期。 2.3.3 代谢 与小分子免疫抑制药物不同，生物制剂不是肝脏代谢酶或转运蛋白的底物，也不经历I相或II相代谢转化。其PK特征由分布和消除过程决定，不存在细胞色素P450(CYP)和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶介导的中间肝脏生物转化。这种代谢独立性意味着与其他药物联用通常不会导致直接的CYP介导的PK相互作用，这对于多药联合免疫抑制的移植患者是一个显著优势。然而，某些生物制剂可通过调节细胞因子介导的CYP酶调控，间接影响作为CYP底物的合并用药的代谢。例如，托珠单抗阻断IL-6受体可逆转IL-6诱导的CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19的下调，可能增加钙调磷酸酶抑制剂或糖皮质激素等CYP底物药物的清除率。这属于疾病相关的药物相互作用，改变了患者的代谢能力，而非生物制剂本身的代谢。 2.3.4 消除 由于分子量巨大，生物制剂无法被肾小球滤过，因此肾脏排泄可忽略不计。例外情况可能发生在患有肾病综合征并接受利妥昔单抗治疗的患者中，此时肾小球滤过屏障的结构改变允许大分子（如IgG）异常渗漏。同样，在一名伴有显著大蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值=948 mg/mmol）的患者尿液中检测到了托珠单抗（2.9 mg/L）。治疗性抗体的这种尿液丢失可能导致其清除加速和全身暴露减少。 生物制剂主要通过两种互补机制消除：非线性靶点介导的药物处置(TMDD)和线性蛋白水解分解代谢。在TMDD中，生物制剂与其药理靶点（如CD20、IL-6R）的高亲和力结合形成解离可忽略不计的药物-靶点复合物。这些复合物随后通过内化降解（针对细胞表面靶点）或被巨噬细胞吞噬（针对循环靶点）从循环中清除。在低药物浓度下，该途径通常主导消除，导致清除率呈饱和性。在高浓度下，当靶点位点饱和时，TMDD变得不那么显著，清除转向非特异性分解代谢途径。 抗体的非特异性降解发生在网状内皮系统中。免疫球蛋白分子被巨噬细胞、单核细胞或内皮细胞内化，转运至溶酶体，并作为正常蛋白质周转的一部分降解为氨基酸和小肽。该过程发生速率相对恒定，因为它不依赖于靶点表达，主要由基础分解代谢活性和生物制剂对新生儿Fc受体(FcRn)的结合亲和力决定。新生儿Fc受体在IgG类生物制剂的长期全身存留中起核心作用：细胞摄取后，FcRn在酸性pH的内体中结合IgG分子的Fc区，将其从溶酶体降解中拯救出来，并在中性pH下将其完整再循环回循环中。这种挽救途径是抗体和Fc融合蛋白特有的，解释了其相较于不含Fc区的生物制剂具有更长的半衰期。例如，终末半衰期：贝拉西普（IgG1融合蛋白）约为8-10天；托珠单抗（IgG1）为11-13天；巴利昔单抗（IgG1）为7天；利妥昔单抗（IgG1）为18-22天；阿仑单抗（IgG1）为6-8天；依库珠单抗（IgG2/4杂合）为11天；拉武珠单抗（工程化IgG2/4，增强FcRn结合）可达50天。相比之下，不含Fc的生物制剂（如Fab片段）经历快速分解代谢，半衰期为数小时至数天。 治疗性生物制剂有时会引发免疫反应，免疫系统产生抗药物抗体(ADAs)。例如，5.3%的贝拉西普治疗肾移植患者（同时接受巴利昔单抗诱导、吗替麦考酚酯和皮质类固醇逐渐减量）出现了抗贝拉西普抗体。生物制剂-ADA免疫复合物通过FcγR介导的内吞作用被清除，导致治疗性生物制剂的消除增强。 最后，药物-药物相互作用可能加速治疗性生物制剂的消除。伊米利酶是一种裂解IgG的细菌酶，可降解同时给药的基于IgG的生物制剂。因此，巴利昔单抗、利妥昔单抗、阿仑单抗和贝拉西普不应同时给药，否则有降解风险。例如，对于这些生物疗法，建议在伊米利酶给药后间隔4-7天再使用。相反，在标准剂量下，依库珠单抗似乎对伊米利酶裂解具有抵抗力。 总之，生物制剂消除阶段的个体间高变异性由多种生理和病理因素驱动。高抗原负荷通过TMDD有效消耗药物。FcRn介导的再循环效率和ADAs的产生显著影响分解代谢。特定的合并用药（如伊米利酶）可快速降解循环的IgG类生物制剂。 3 肾移植中使用的生物制剂是否适合TDM？ 通常，当药物存在明确的全身暴露与临床疗效或毒性之间的关系，且具有狭窄的治疗范围时，被视为TDM的有力候选者。这类药物在标准剂量下的暴露量往往表现出显著的个体间变异性，即使考虑了体重、体表面积、肾功能或肝功能等患者特异性因素后，仍有部分患者浓度超出目标窗。此外，必须有一种经过验证且可靠的检测方法能够准确测量药物浓度或相关生物标志物。综上，这些标准确定了适合TDM的药物，确保个体化剂量调整能够在最小化毒性风险的同时优化治疗效果。鉴于生物制剂的高昂成本，其“经济毒性”可作为一个额外的考量标准，相关研究已显示基于TDM的剂量个体化具有成本效益。 3.1 个体间变异性与PK/PD关系 3.1.1 贝拉西普 II期临床试验数据的PK研究显示，在肾移植受者中，贝拉西普血浆暴露量在5至10 mg/kg剂量范围内呈剂量比例性增加，提示其为线性PK。5 mg/kg和10 mg/kg剂量的贝拉西普峰浓度CV分别为20%和27%，曲线下面积(AUC)的CV分别为27%和35%。这些在严格筛选的受者中获得的结果最初表明，贝拉西普暴露是可预测的且个体间变异性低，不支持进行贝拉西普TDM。然而，III期试验（BENEFIT和BENEFIT-EXT）显示血清谷浓度的个体间变异性要高得多，无论给药方案（强度较低vs强度较高）或治疗开始后的时间如何，CV范围在38%至102%之间。此外，一项肾移植受者的回顾性研究也报告了贝拉西普血浆谷浓度存在46%的高个体间变异性，而个体内变异性较低（17%）。 采用抑制性Emax模型的PK/PD研究显示，降低单核细胞游离CD86受体水平50%和90%所需的有效浓度分别为2.4 mg/L（95%置信区间[CI] 1.2–3.5）和21.2 mg/L（95% CI 10.7–31.7）。这些数据表明，每次贝拉西普输注后均可达到90%的CD86受体占有率。一项使用I、II和III期试验（BENEFIT和BENEFIT-EXT）数据的贝拉西普PK/PD研究表明，在移植后长达1年内，贝拉西普浓度并不是急性活检证实的排斥事件发生风险的显著预测因子。III期临床试验BEST（贝拉西普早期激素撤除试验）的回顾性分析显示，总体而言，贝拉西普的估计累积AUC和平均浓度与急性排斥反应无显著相关性，但在6至12个月期间，发生排斥反应的患者贝拉西普血浆暴露量较低。相反，在任何时间段，发生感染的患者其估计累积AUC和平均贝拉西普浓度均显著高于未发生感染的患者。贝拉西普时间平均浓度每增加10 mg/L，严重感染的概率增加17%。这一点具有重要的临床意义，因为高于21 mg/L的贝拉西普浓度并未伴随CD86受体占有率的进一步增加，因此应避免使用以减少感染风险。然而，预防急性排斥反应所需的较低贝拉西普浓度仍有待确定，因为肾移植受者的CD86占有率与临床肾脏结局无关。综上所述，这些发现强调了在考虑常规TDM之前需要进一步研究的必要性。 3.1.2 托珠单抗 托珠单抗靶向可溶性和膜结合IL-6受体，从而抑制T和B淋巴细胞的发育、成熟和活化，并减轻炎症。在患有慢性ABMR的肾移植受者中，非对照观察性研究表明，托珠单抗可能随时间降低供体特异性抗体(DSA)水平，减少微血管炎症并稳定肾功能。托珠单抗也被研究作为脱敏方案的辅助用药，其中IL-6通路阻断可能增强B细胞耗竭并促进DSA产生的持续抑制。然而，托珠单抗的生物学和临床效果似乎存在高度异质性。一项纳入117例患者的系统评价发现各研究结果不一致，一项纳入38例接受标准剂量托珠单抗（每月8 mg/kg）治疗的肾移植受者的队列研究显示，估算肾小球滤过率缓慢下降，间质炎症评分改善，但DSA或慢性组织学病变未显著减少。此外，近一半患者因感染、癌症或缺乏疗效而停用托珠单抗。然而，这些研究均未随机或设对照，限制了结论的稳健性。 托珠单抗在稳态时的血浆谷浓度存在高度的个体间变异性。在接受脱敏治疗的肾移植候选者和患有慢性ABMR的肾移植受者中，托珠单抗血浆浓度的CV分别为55%和44%。较低的早期暴露量与第3和第6个月的持续性大蛋白尿独立相关，凸显了PK与临床结局之间的潜在联系。此外，白蛋白尿本身是谷浓度变异性的重要决定因素，而托珠单抗的尿液排泄可忽略不计。 PK/PD研究表明，托珠单抗谷浓度与IL-6、可溶性IL-6受体水平或抗HLA抗体减少无关。此外，在患有慢性ABMR的肾移植受者中，托珠单抗AUC与估算肾小球滤过率斜率无关。但应注意，大多数PK/PD论文源自回顾性且样本量小的队列。即将开展的随机、对照、开放标签多中心试验（INTERCEPT研究）将提供托珠单抗治疗慢性活动性ABMR潜在价值的确凿证据。测定INTERCEPT试验中入组患者的托珠单抗血浆暴露量，对于托珠单抗个体化剂量调整的前景具有重要意义。 3.1.3 利妥昔单抗 利妥昔单抗是一种嵌合抗CD20单克隆抗体，可诱导B细胞耗竭。在肾移植中，利妥昔单抗在PK和PD方面均表现出显著的个体间变异性。标准剂量（375 mg/m2）给药后，CD19+/CD20+ B细胞计数在1周内下降超过95%。然而，耗竭持续时间差异很大，范围从3个月到超过18个月不等，仅约30%的患者在12个月时实现完全的B细胞恢复；其余患者仍处于深度耗竭状态。PK分析显示清除率存在高达三倍的变异性，部分归因于基线B细胞负荷和抗体滴度，这与靶点介导的清除机制一致。在侵袭性B细胞淋巴瘤患者中，利妥昔单抗的终末半衰期约为20-22天，清除率值约为9-11 mL/h，个体间变异性高达30-35% CV。然而，肾移植受者中缺乏可比的PK数据。 在肾病综合征中，蛋白尿的严重程度与较高的利妥昔单抗清除率相关，导致血浆暴露量降低。严重低白蛋白血症（白蛋白水平<22.5 g/L）的患者在3个月时利妥昔单抗浓度无法检出的风险高出8倍，这与膜性肾病队列中的治疗失败相关。同样，用于脱敏或ABMR的血液净化治疗可显著降低循环利妥昔单抗浓度，通常需要调整剂量或重复给药以维持有效的B细胞耗竭。尽管利妥昔单抗在肾移植受者中的PK特征尚不明确，但蛋白尿和血液净化可能导致个体间PK变异性和临床反应异质性。在免疫抑制诱导中，尽管实现了完全的B细胞耗竭，仍有15-20%的患者发生急性排斥反应。在难治性ABMR中，应答者的DSA降低幅度可达40-60%，而在无应答者中这一比例低于20%，尽管两者的利妥昔单抗暴露相似。同样，一项系统评价报告8-12%的患者发生机会性感染，尤其是那些B细胞长期耗竭的患者。来自膜性肾病患者的数据关于利妥昔单抗浓度、CD20+ B细胞耗竭和抗体减少之间的关系存在矛盾。肾移植中浓度-反应关系尚未确定。 3.1.4 阿仑单抗 阿仑单抗是一种人源化抗CD52单克隆抗体，在肾移植中表现出重要的个体间PK变异性。群体PK模型估计清除率为5.8 mL/h，清除率的个体间变异性为64%，半衰期范围为8至21天，两者均受基线淋巴细胞负荷和可溶性CD52抗原水平的影响。临床药理学研究进一步证实了广泛的个体间暴露变异性，30 mg剂量后谷浓度跨度从低于1 mg/L到超过25 mg/L。 阿仑单抗治疗诱导T和B细胞深度耗竭，但免疫重建的速度在受者之间存在显著差异：B细胞计数通常在6-12个月内恢复，而CD4+ T细胞重建在某些患者中可能延长至3年以上。此外，尽管发生了耗竭，记忆T细胞和DSA仍可能持续存在，这解释了尽管淋巴细胞完全清除仍可能发生急性排斥反应的原因。值得注意的是，据报道约10-20%的肾移植受者产生了ADAs，而在自身免疫和肿瘤学队列中观察到更高的比率（30-40%）。然而，移植中ADAs的中和潜力和临床意义仍不清楚。在肾移植受者中，一项群体PK/PD模型证明，较高的阿仑单抗暴露与更深和更持久的T细胞耗竭直接相关，这表明较低的诱导剂量（15 mg而非30 mg）可显著加速T细胞恢复，且不影响初始疗效。同样，在异基因造血干细胞移植的儿童中，移植时较高的阿仑单抗浓度已被证明与CD4+和CD8+ T细胞重建延迟以及移植物失败风险增加相关。尽管有这些最新发现，可用于移植患者临床实践的、经过验证的浓度靶点仍未完全确立。肾移植中可用的有限PK研究突出了显著的个体间变异性，并提示体重和淋巴细胞负荷可能是相关的协变量。然而，现有数据不足以指导个体化给药策略。因此，TDM的建议仍是探索性的和假设生成的，而非循证实践。 3.1.5 依库珠单抗和拉武珠单抗 依库珠单抗用于肾移植中治疗难治性ABMR和预防非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)复发。最近一项仅限于aHUS肾移植受者的荟萃分析报告显示，复发风险降低（比值比=0.05；95% CI 0.00–0.13），透析需求减少（比值比=0.13；95% CI 0.01–0.32），肾功能改善（平均估算肾小球滤过率增加约59 mL/min，血清肌酐降低约127 μmol/L）。 相比之下，大多数PK数据源自非移植适应症，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症和aHUS。群体PK分析报告清除率为0.3 mL/h/kg（范围0.22–0.42），个体间变异性为20-40%，终末半衰期为11-17天。当谷浓度高于35–50 μg/mL时可实现完全的补体阻断；浓度低于35 μg/mL存在突破性补体活动的风险，而水平高于100 μg/mL可能提示剂量过量。据报道，清除的个体内变异性约为34%，在某些队列中个体间变异性可达50%。 拉武珠单抗是一种长效补体C5抑制剂，也获批用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症。其PK优势在于消除半衰期是依库珠单抗的四倍，允许根据体重（>20 kg或<20 kg）每8周或4周进行一次静脉输注。在最近一项针对9名处于缓解期的aHUS儿科患者的试点研究中，拉武珠单抗稳态平均浓度为399.1 μg/mL（范围263.5–437.9），所有患者均远高于完全阻断C5补体所需的175 mg/L阈值。相反，鉴于同时接受其他免疫抑制剂治疗，依库珠单抗或拉武珠单抗的血浆暴露与感染风险之间的联系仍有待确定。 3.1.6 达雷妥尤单抗 达雷妥尤单抗在肾移植中的应用正日益受到关注，特别是在ABMR和脱敏方案中。虽然其PK参数在多发性骨髓瘤中已得到充分表征，但在肾移植中仍未得到探索。在肿瘤学中，群体PK分析报告平均清除率约为4.9 mL/h，个体间变异性高（CV 44–59%），半衰期强烈依赖于靶点饱和度。在8 mg/kg剂量下，半衰期和AUC的个体间变异性分别高达88%和64%，而在16 mg/kg剂量下，这种变异性降低（CV 38–48%）。约82%的患者在16 mg/kg剂量下可达到至少236 mg/L的谷浓度，而8 mg/kg剂量下这一比例约为67%。在血液科适应症中，超过270 mg/L的谷浓度与更长的中位无进展生存期（6.6 vs 1.9个月）相关。 相反，PD反应的个体间变异性可能受患者生物学异质性的影响。关键因素包括浆细胞负荷和CD38表达的差异、基线DSA特征，以及蛋白酶体抑制剂的潜在合并使用（对浆细胞有协同作用）。治疗浓度不足可能导致CD38饱和度不完全和DSA清除受损，尤其是在高免疫风险患者中。较高的药物暴露虽然在多发性骨髓瘤中与更深和更持久的反应相关，但也增加了感染和血细胞减少的风险。从理论上讲，监测达雷妥尤单抗暴露有助于优化疗效并限制风险。迄今为止，尚未确立移植的验证性PK/PD靶点，监测达雷妥尤单抗血浆暴露的价值仍有待证实。需要进一步的研究来确定TDM是否可以在此背景下改善获益-风险特征。 3.1.7 巴利昔单抗 巴利昔单抗是一种靶向IL-2受体α链(CD25)的嵌合单克隆抗体，在肾移植受者中表现出个体间PK变异性。群体PK研究报告清除率为36.7 ± 15.2 mL/h，半衰期为7.4 ± 3天，个体间变异性约为40%。这种变异性部分由年龄、体重、肾功能和合并免疫抑制方案等协变量解释。因此，IL-2受体阻断的持续时间在患者之间存在显著差异，平均为36 ± 14天，范围从12到91天。交叉研究比较显示，吗替麦考酚酯使巴利昔单抗清除率降低了48%，从而延长了CD25饱和持续时间（从吗替麦考酚酯不存在时的约5周延长至存在时的10周）。临床数据表明，完全的受体饱和并不能统一预防急性排斥反应。此外，超过4周的阻断持续时间并未持续进一步降低排斥发生率，这表明PD和免疫因素（如T细胞活化程度、合并免疫抑制和感染状态）可能是临床结局的更强决定因素，而非单纯的PK暴露。鉴于PK/PD关系较弱且给药次数有限，常规基于PK的TDM似乎并不适用于巴利昔单抗。 3.1.8 伊米利酶 伊米利酶显示出相对可预测的PK，但PD反应存在显著的个体间变异性。在慢性肾病患者中，血浆浓度最适合用二室模型描述，快速分布半衰期约为5小时，较慢的消除半衰期约为70小时（范围50–300小时）。在健康志愿者的I期研究中，平均终末半衰期为4.9 ± 2.8小时，IgG在数分钟内被清除，输注后6至24小时观察到峰值效应。在药效学上，单次输注伊米利酶可在48小时内将总IgG水平降低至1%以下，并将这种抑制作用维持长达7天，有效消除C1q结合的抗HLA活性。然而，IgG抑制的持续时间和反弹动力学表现出显著的个体间变异性。在高度致敏的移植候选人中，Highdes研究显示89.5%的交叉配型阳性病例在24小时内转为阴性，尽管DSA在第3至14天之间出现反弹。另一个变异来源是抗伊米利酶抗体的产生，通常在第7天出现，第14天达到峰值，中位伊米利酶浓度为875 mg/L（范围190–1000 mg/L），限制了再次给药的益处并显示出显著的个体间变异性。综上所述，伊米利酶可可靠地实现IgG和DSA的快速深度清除。然而，抑制持续时间、DSA反弹动力学和ADA反应是临床结局个体间差异的关键驱动因素。这些发现表明，对于指导肾移植中伊米利酶的个体化使用，PD监测（特别是IgG/DSA水平和ADA反应）可能比PK监测更具参考价值。 3.2 可用于单克隆抗体或融合蛋白定量的分析方法 历史上，生物基质中治疗性单克隆抗体或融合蛋白的检测和定量依赖于配体结合试验，如酶联免疫吸附试验(ELISA)。ELISA依靠抗原和抗体之间的特异性相互作用。在大多数情况下使用夹心法：抗原固定在固相载体上并结合目标治疗性生物制剂，随后被靶向不同表位的酶标记检测抗体识别。加入底物后，酶促反应产生与生物制剂浓度成比例的可测量信号。虽然这些方法简单灵敏，但通常存在特异性有限、不同商业版本之间相关性差以及多重检测能力受限的问题。此外，现有ADA试验的药物耐受性仍是一个重要问题。用于贝拉西普、托珠单抗、利妥昔单抗、阿仑单抗、依库珠单抗、达雷妥尤单抗、巴利昔单抗或伊米利酶的商业和内部ELISA试剂盒已有市售。 近年来，液相色谱-串联质谱(LC-MS/MS)已成为定量治疗性单克隆抗体和融合蛋白的金标准。大多数已发表的方法采用自下而上的蛋白质组学方法，需要对抗体或融合蛋白进行酶解（通常使用胰蛋白酶）以产生肽段。然后通过靶向预测的独特肽段进行定量，这些肽段是通过计算机模拟的蛋白型肽预测和基本局部比对搜索工具(BLAST)比对确定的。使用三重四极杆仪器通过多反应监测模式，或使用轨道阱(Orbitrap)等高分辨率质谱仪基于精确的母离子质量数来定量这些肽段。 已经开发了多种样品制备技术以提高特异性、稳健性和通量。例如，nSMOL?方法（纳米表面和分子取向限制性蛋白水解）通过限制蛋白酶进入抗原结合区域，实现Fab特异性胰蛋白酶消化，从而减少血浆蛋白的背景干扰。另一种方法是质谱免疫分析法(MSIA?)，使用生物素化抗原包被的吸头在治疗性单克隆抗体（如TNF-α抑制剂）进行LC-MS/MS分析前进行高度特异性的免疫富集。虽然该方法特异性高，但其适用性仅限于靶向用于富集的抗原的抗体，例如抗TNF-α单克隆抗体只能使用TNF-α包被的吸头进行分析。目前，大多数已发表的方案依赖于Protein A/G树脂的免疫捕获，